Ministru kabineta noteikumi Nr.265

Rīgā 2006.gada 4.aprīlī (prot. Nr.19 37.§)

Ārstniecības iestāžu medicīniskās un uzskaites dokumentācijas lietvedības kārtība

Izdoti saskaņā ar Ārstniecības likuma 59.pantu

I. Vispārīgie jautājumi

1. Noteikumi nosaka ārstniecības iestāžu medicīniskās un uzskaites dokumentācijas lietvedības kārtību (turpmāk – lietvedības kārtība).

2. Lietvedības kārtība ir saistoša visām Latvijas Republikas ārstniecības iestādēm.

3. Lietvedības kārtība ir ārstniecības iestādei izvirzīto obligāto prasību sastāvdaļa, ko Veselības statistikas un medicīnas tehnoloģiju valsts aģentūra (turpmāk – aģentūra) ņem vērā, veicot ārstniecības iestādes atbilstības novērtēšanu.

4. Šo noteikumu izpildi kontrolē Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcija.

II. Ieraksti medicīniskajā un uzskaites dokumentācijā

5. Medicīniskā un uzskaites dokumentācija par primārās veselības aprūpes, sekundārās veselības aprūpes un neatliekamās medicīniskās palīdzības saņemšanu (turpmāk – medicīniskie ieraksti) veido vienotu informācijas vienību. Medicīniskos ierakstus apkopo un uzglabā ģimenes ārsts (primārās veselības aprūpes internists, primārās veselības aprūpes pediatrs).

6. Ja pacients maina ģimenes ārstu (primārās veselības aprūpes internistu, primārās veselības aprūpes pediatru), ģimenes ārsts nodod pacienta izraudzītajam ģimenes ārstam pilnīgus medicīniskos ierakstus par attiecīgo pacientu.

7. Ambulatorajā ārstniecības iestādē par pacientu veiktie medicīniskie ieraksti veido pacienta ambulatoro karti. Stacionārā ārstniecības iestādē veiktie medicīniskie ieraksti par pacientu veido pacienta slimības vēsturi.

8. Informāciju par pacientam sniegto veselības aprūpes pakalpojumu, kas saņemts citā ārstniecības iestādē vai ko sniegušas citas ārstniecības personas, ārstējošais ārsts pievieno pacienta medicīniskajiem ierakstiem.

9. No stacionārās ārstniecības iestādes izrakstīto pacientu medicīniskos ierakstus pabeidz un nodod glabāšanā stacionārās ārstniecības iestādes kartotēkā ne vēlāk kā 14 dienas pēc izrakstīšanas no stacionārās ārstniecības iestādes. Par medicīnisko ierakstu nodošanu glabāšanā stacionārās ārstniecības iestādes kartotēkā atbild stacionārās ārstniecības iestādes vadītāja norīkota atbildīgā ārstniecības persona.

III. Medicīnisko ierakstu saturs un aizsardzība

10. Medicīniskajos ierakstos iekļauj informāciju, kas nodrošina pacienta atpazīstamību, apliecina diagnozi, pamato izmeklējumus un precīzi ataino ārstēšanas rezultātus.

11. Medicīniskos ierakstus, kas ir aizpildāmi stacionārā ārstniecības iestādē, aizpilda arī ambulatorās ārstniecības iestādes, ja attiecīgās iestādes dienas stacionāra ambulatoro operāciju nodaļā pacientam ir veiktas ķirurģiskas operācijas vai manipulācijas.

12. Medicīniskajos ierakstos slimības attīstības gaita ierakstāma 24 stundu laikā pēc pacienta uzņemšanas stacionārā ārstniecības iestādē.

13. Ja ir iegūta vai iesniegta papildinformācija par jebkuru darbību, kas saistīta ar pacienta ārstniecību, manipulāciju un pirmsoperācijas laiku, to nekavējoties pievieno medicīniskajiem ierakstiem.

14. Atzinumu par hospitalizācijas pabeigšanu var aizstāt noslēguma ieraksts, kas satur informāciju par ārstēšanas rezultātiem un rekomendācijām, ja:

14.1. pacientu nepieciešams hospitalizēt uz laikposmu, kas mazāks par 48 stundām;

14.2. dzemdībās piedzimis vesels bērns un dzemdības noritējušas bez sarežģījumiem.

15. Ja iestājusies pacienta nāve, medicīniskajiem ierakstiem pievieno atzinumu par nāvi un noslēguma ierakstu, kurā norāda iemeslu, kura dēļ pacients ir uzņemts slimnīcā (ja pacients miris slimnīcā), izmeklējumu rezultātus un ārstēšanas kursu, kā arī nāves cēloņus.

16. Ja pēc pacienta nāves izdarīta autopsija, patologanatomisko diagnozi pievieno medicīniskajiem ierakstiem triju dienu laikā, bet pilnīgu protokolu medicīniskajiem ierakstiem pievieno 30 dienu laikā pēc autopsijas.

17. Viena no ambulatorās ārstniecības iestādes medicīnisko ierakstu sastāvdaļām ir apkopojums. Apkopojums satur šādu informāciju:

17.1. galīgā diagnoze;

17.2. ziņas par iepriekš pārciestajām slimībām (arī infekcijas slimībām) un traumām (pēc pacienta vārdiem);

17.3. zināmās svarīgākās ķirurģiskās un invazīvās procedūras;

17.4. zināmās nelabvēlīgās un alerģiskās reakcijas;

17.5. ziņas par medikamentiem, kas lietojami regulāri.

18. Apkopojums atrodas pacienta ambulatorajā kartē vienā un tajā pašā vietā. To aizpilda pirmreizējas saslimšanas gadījumā un hroniskas saslimšanas paasinājuma gadījumā, pacientam pirmo reizi apmeklējot ārstniecības personu. Turpmāk apkopojumu ārstniecības personas papildina pēc pacienta apmeklē­juma. Ja nozīmīga informācija par pacientu atrodas arī vēl kādā citā medicīniskajā ierakstā, apkopojumā ir rakstiska norāde, kur atrodama attiecīgā informācija. Diagnozi vai stāvokļa novērtējumu nav nepieciešams norādīt atkārtoti vienas un tās pašas ārstēšanas laikā.

19. Ar ziņām, kas par pacientu iekļautas medicīniskajos ierakstos un tiek glabātas ārstniecības iestādē, viņš var iepazīties, apmeklējot ārstējošo ārstu ārstniecības iestādē. Ārstējošā ārsta pienākums ir sniegt pacientam saprotamā veidā medicīniskajos ierakstos iekļauto informāciju par pacienta diagnozi, izmeklēšanas un ārstēšanas plānu, par citām ārstēšanas metodēm un slimības prognozi, kā arī izskaidrot medicīniskajos dokumentos izdarīto ierakstu satura nozīmi.

20. Pacientam ir tiesības ārstniecības personas vai ārstniecības iestādes darbinieka klātbūtnē ierakstīt piezīmi medicīniskajos ierakstos tam īpaši atvēlētā vietā, ja viņš uzskata, ka informācija attiecīgajos ierakstos ir kļūdaina vai neprecīza.

21. Ja ārstējošais ārsts vai ārstniecības iestādes vadītājs ir noteicis, ka medicīnisko ierakstu daļa satur informāciju, kas ir īpaši aizsargājama, to glabā atsevišķi uz tehniskiem informācijas nesējiem. Šādā gadījumā medicīniskajā ierakstā norāda attiecīgās informācijas daļas atrašanās vietu.

22. Ārstniecības iestādes vadītājs nodrošina medicīnisko ierakstu un tajos ietvertās informācijas aizsardzību pret izdzēšanu, faktu grozīšanu un neatļautu izmantošanu un norīko par medicīnisko ierakstu un tajos ietvertās informācijas aizsardzību atbildīgo ārstniecības personu (turpmāk – atbildīgā persona).

23. Pacienta ārstniecības procesā iesaistītās ārstniecības personas ārstniecības iestādes darba laikā nodrošina, ka pacienta medicīniskajiem ierakstiem un tajos ietvertajai informācijai nevar piekļūt ārstniecības procesā neiesaistītas personas.

24. Ārpus ārstniecības iestādes darba laika pacienta medicīniskos ierakstus un tajos ietverto informāciju uzglabā atsevišķā slēdzamā telpā vai slēdzamos skapjos, kas nodrošināti pret ārstniecības procesā neiesaistītu personu piekļūšanu. Telpas vai skapju atslēgas glabā atbildīgā persona.

IV. Medicīnisko ierakstu kvalitāte

25. Medicīniskie ieraksti ir patiesi, pilnīgi, skaidri salasāmi un bez labojumiem.

26. Ierakstus medicīniskajos dokumentos var veikt tikai ārstniecības personas. Elektroniski sagatavotus ziņojumus par pacientam veiktajiem izmeklējumiem paraksta ārstējošais ārsts un tos pievieno medicīniskajiem ierakstiem.

27. Lai apliecinātu ārstējošā ārsta norādījumu izpildi pacienta veselības aprūpē, ārstniecības personas acīmredzamos faktus norāda medicīniskajos ierakstos. Ierakstus, kurus medicīniskajos dokumentos veic ārstniecības personas, kas nav ārsti, nosaka ārstniecības iestādes iekšējās kārtības noteikumos. Simbolus un saīsinājumus var lietot vienīgi gadījumos, kas ir paredzēti ārstniecības iestādes iekšējās kārtības noteikumos.

28. Patomorfoloģiskie ziņojumi, kā arī operācijas apraksts un epikrīze ir drukāti.

29. Medicīniskais ieraksts ir pilnīgi pabeigts, ja tas satur visas šajos noteikumos noteiktās nepieciešamās sastāvdaļas, ieskaitot epikrīzi vai noslēguma ierakstu, un ja ir ierakstītas visas galīgās diagnozes un komplikācijas.

30. Ja medicīniskajos ierakstos pamatotu iemeslu dēļ nepieciešams veikt labojumus, jānodrošina medicīniskajos ierakstos ietvertās sākotnējās informā­cijas saglabāšana un tās pievienošana labojumiem.

V. Ārstniecības iestādēs izmantojamās medicīniskās un uzskaites dokumentācijas veidlapas un to glabāšanas termiņi

31. Stacionārās ārstniecības iestādes izmanto uzskaites veidlapas, kuras minētas šo noteikumu 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12., 13., 14., 15., 16., 17., 18., 19., 20., 21., 22., 23., 24., 25., 26., 28., 29., 30., 31., 32., 33., 34., 35., 36., 37., 38., 39., 40., 41., 42., 43., 44., 83. un 85.pielikumā.

32. Ambulatorās ārstniecības iestādes izmanto uzskaites veidlapas, kuras minētas šo noteikumu 27., 45., 46., 47., 49., 50., 51., 52., 53., 55., 56., 57., 58., 60., 61., 85. un 86.pielikumā, kā arī 12., 14., 15., 16., 17., 18., 19., 20., 21., 22., 23., 24., 25., 26., 30., 31., 32., 33., 39., 40., 41., 42., 43., 44. un 84.pielikumā.

33. Ārstniecības iestādes, kuras nav minētas šo noteikumu 31. un 32.punktā, izmanto uzskaites veidlapas, kas minētas šo noteikumu 62., 63., 64., 65., 66., 67. un 68.pielikumā.

34. Ārstniecības iestādes izmanto standarta medicīniskās veidlapas, kuras minētas šo noteikumu 48., 54., 59., 69., 70., 71., 72., 73., 74., 75., 76., 77., 78., 79., 80., 81. un 82.pielikumā.

35. Medicīniskos ierakstus, kas norādīti:

35.1. šo noteikumu 5., 10., 15., 17., 18., 24., 28., 29., 39., 40., 41., 53., 55., 56., 63., 65., 75., 83. un 86.pielikumā minētajās veidlapās, glabā vienu gadu pēc pēdējā ieraksta;

35.2. šo noteikumu 8., 25., 36. un 37.pielikumā minētajās veidlapās, glabā divus gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.3. šo noteikumu 26., 33., 52., 62. un 85.pielikumā minētajās veidlapās, glabā trīs gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.4. šo noteikumu 4., 7., 9., 11., 23., 31., 32., 38., 42., 45., 46., 50., 51., 58., 60., 66., 67., 68., 69., 79., 80., 81. un 82.pielikumā minētajās veidlapās, glabā piecus gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.5. šo noteikumu 6., 16., 27. un 57.pielikumā minētajās veidlapās, glabā 10 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.6. šo noteikumu 43. un 44.pielikumā minētajās veidlapās, glabā 15 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.7. šo noteikumu 61.pielikumā minētajā veidlapā, glabā 25 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.8. šo noteikumu 1., 2., 3., 13., 14., 19., 20., 21., 22., 30., 34., 35., 47., 48., 49., 59., 64., 70., 71., 72., 73., 74., 76., 77., 78. un 84.pielikumā minētajās veidlapās, glabā 75 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.9. šo noteikumu 64.pielikumā minētās veidlapas pavadlapas talonā, glabā vienu gadu.

VI. Noslēguma jautājumi

36. Šo noteikumu 19., 31., 32., 33. un 34.punkts stājas spēkā ar 2006.gada 1.jūliju.

37. Šo noteikumu 20. un 24.punkts stājas spēkā ar 2007.gada 1.janvāri.

Ministru prezidents A.Kalvītis

Veselības ministrs G.Bērziņš

Redakcijas piebilde: noteikumi stājas spēkā ar 2006.gada 8.aprīli.