Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras instrukcija Nr.1

Rīgā 2006. gada 29.maijā

Instrukcija par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli

Izdots saskaņā ar Valsts pārvaldes iekārtas likuma 72. panta pirmās daļas 2. punktu

I. Vispārīgie noteikumi

1. Instrukcijas par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli (turpmāk — Instrukcija) mērķis ir:

1.1. nodrošināt valsts budžeta līdzekļu izlietojuma un ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas atbilstību Ministru kabineta 2005.gada 14.jūnija noteikumiem Nr.418 “Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība”, Ministru kabineta 2005.gada 8.marta noteikumiem Nr.175 “Recepšu veidlapu izgatavošanas un uzglabāšanas, kā arī recepšu izrakstīšanas noteikumi” (turpmāk — MK noteikumi) un noslēgtajiem līgumiem,

1.2. uzraudzīt un kontrolēt uzskaites datus un finanšu līdzekļu izlietojuma rādītājus,

1.3. analizēt un prognozēt ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču izlietojamo finanšu līdzekļu apjomu un to dinamiku,

1.4. izvērtēt zāļu iegādes izdevumu kompensācijai piešķirto līdzekļu sadales pamatotību, ņemot vērā plānoto ģimenes ārstu vai speciālistu izrakstīto īpašo recepšu skaitu un zāļu un medicīnisko ierīču vidējās izmaksas, pacientu skaitu un slimības ārstēšanas izmaksas attiecīgajai diagnozei vai diagnožu grupai.

2. Instrukcija nosaka kārtību, kādā Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra (turpmāk — Aģentūra):

2.1. organizē pārbaudes primārās veselības aprūpes ārsta prakses vietā, stacionārās ārstniecības iestādes ambulatorajā nodaļā un ambulatorajā ārstniecības iestādē, kas ir līgumattiecībās ar Aģentūru par primārās veselības aprūpes pakalpojumu un sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un ir atbildīga par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču izrakstīšanu (turpmāk — ārstniecības iestāde) un aptiekā, kas ir līgumattiecībās ar Aģentūru par ambulatorajai ārstniecībai paredzēto kompensējamo zāļu un medicīnisko ierīču nodrošināšanu (turpmāk — aptieka) attiecībā uz MK noteikumu izpildi;

2.2. analizē un kontrolē vadības informācijas sistēmā (turpmāk — VIS) un ārpus VIS ārstniecības iestāžu aizpildītās īpašās recepšu veidlapas un medicīnisko dokumentāciju,

2.3. sagatavo un noformē ārstniecības iestādes un aptiekas pārbaudes aktus,

2.4. piemēro soda naudu par pārkāpumiem, ko Aģentūra saskaņā ar noslēgto līgumu starp Aģentūru un ārstniecības iestādi “Par ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu” un “Par primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu” (turpmāk — ambulatorais līgums) un noslēgto līgumu starp Aģentūru un aptieku “Par ambulatorajai ārstniecībai paredzēto kompensējamo zāļu un medicīnisko ierīču nodrošināšanu” (turpmāk — aptiekas līgums) noteikumiem piemēro ārstniecības iestādei vai aptiekai par līguma noteikumu neievērošanu, un kuru ārstniecības iestāde vai aptieka apmaksā atbilstoši Aģentūras sagatavotam rēķinam.

3. Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli veic Aģentūras teritoriālo nodaļu ekspertīzes ārsti un Aģentūras Kontroles un uzraudzības departaments, izmantojot VIS ievadītos datus un ārstniecības iestādēs un aptiekās pārbaudīto dokumentāciju, kā arī ambulatorajā līgumā un aptiekas līgumā noteikto pieejamo informāciju.

 

 

II. Uzraudzības un kontroles pamatnoteikumi

4. Katram ekspertīzes ārstam ar Aģentūras rīkojumu nosaka viņa pārziņā esošas aptiekas un ārstniecības iestādes, kurās ekspertīzes ārsts veic līguma nosacījumu izpildes uzraudzību un kontroli attiecībā uz ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču , kuru iegādes izdevumus apmaksā no valsts budžeta līdzekļiem atbilstoši MK noteikumiem saskaņā ar ambulatoro līgumu vai aptiekas līgumu (turpmāk — kompensējamās zāles) izlietojumu.

5. Kontroli veic divos posmos:

5.1. VIS;

5.2. uz vietas ārstniecības iestādē vai aptiekā.

6. Par plānotām (tematiskām) pārbaudēm uz vietas ārstniecības iestādē vai aptiekā, Aģentūras teritoriālo nodaļu vadītāji reizi pusgadā līdz 15.janvārim un 15. jūlijam iesniedz Aģentūras Kontroles un uzraudzības departamentā plānoto ārstniecības iestāžu un aptieku pārbaudes grafiku projektus kārtējam pusgadam, kurā norāda:

6.1. paredzamo pārbaudes laiku ārstniecības iestādē un aptiekā,

6.2. ārstniecības iestādes un aptiekas nosaukumu,

6.3. atbildīgo ekspertīzes ārstu.

7. Aģentūras teritoriālajā nodaļā ārstniecības iestāžu un aptieku uzraudzības un kontroles funkciju attiecībā uz kompensējamo zāļu izlietojumu plāno, ievērojot, ka katra ārstniecības iestāde plānoti tiek kontrolēta ne retāk kā vienu reizi gadā un vismaz vienu reizi gadā tiek veikta aptieku tematiskā pārbaude.

8. Ekspertīzes ārsts savas kompetences ietvaros ir atbildīgs par viņa pārziņā esošo ārstniecības iestāžu un aptieku līgumu nosacījumu izpildes uzraudzību, kontroli un uzdevumu izpildi atbilstoši šai Instrukcijai.

9. Pārbaudes laikā ārstniecības iestādē un aptiekā ekspertīzes ārstam vai citai Aģentūras pilnvarotai personai, kura veic pārbaudi, pie apģērba redzamā vietā ir piestiprināta darba apliecība.

 

 

III. Pārbaude vadības informācijas sistēmā

10. Kompensējamo zāļu apmaksas nosacījumu izpildi atbilstoši MK noteikumu un līguma nosacījumiem VIS veic automātiski pēc tam, kad kompensējamo medikamentu apmaksas norēķinu sistēmā (turpmāk — KMANS) tiek ievadīti īpašās receptes dati.

11. KMANS automātiski notiek kompensējamo zāļu nosaukuma, diagnozes un kompensējamo zāļu izrakstītājam noteikto prasību pārbaude atbilstoši MK noteikumiem un līguma nosacījumiem.

12. KMANS ievada šādus datus un automātiski veic šādu pārbaudi:

12.1. ievadīts “INR kods”, notiek pārbaude, — vai kompensējamās zāles ietilpst kompensējamo zāļu sarakstā,

12.2. ievadīta “Aptiekas norādītā kompensējamās zāles cena”, notiek pārbaude, — vai kompensējamās zāles cena atbilst Zāļu cenu valsts aģentūras noteiktajai,

12.3. ievadīta “Diagnoze”, notiek pārbaude, — vai diagnoze ietilpst slimības diagnožu sarakstā, kas atbilst kompensējamo zāļu izrakstīšanai,

12.4. ievadīts “Medikaments un diagnoze”, notiek pārbaude, — vai zāles attiecīgai diagnozei ir noteiktas kā kompensējamas,

12.5. ievadīts “Kompensējamās zāles kompensācijas apmērs procentos”, notiek pārbaude, — vai kompensācijas apmērs procentos ir atbilstošs receptē norādītai informācijai,

12.6. ievadīts “PVA ārsts”, notiek pārbaude, — vai pacients ir reģistrēts pie primārās veselības aprūpes (turpmāk — PVA) ārsta,

12.7. ievadīts “Aptiekas kods”, notiek pārbaude, — vai aptieka ar attiecīgo kodu ir reģistrēta sistēmā,

12.8. ievadīts “Līgums”, notiek pārbaude, — vai aptiekai ir noslēgts līgums ar Aģentūras teritoriālo nodaļu, kurā pacients ir reģistrēts,

12.9. ievadīti “Ārsta dati”, notiek pārbaude, — vai kompensējamās zāles izrakstījušais ārsts ir līgumattiecībās ar Aģentūru un ir reģistrēts ārstniecības personu (ĀP) reģistrā,

12.10. ievadīti “Iestādes dati”, notiek pārbaude, — vai kompensējamās zāles izrakstījusī ārstniecības iestāde ir līgumattiecībās ar Aģentūru un ir reģistrēta ārstniecības iestāžu (ĀI) reģistrā,

12.11. ievadīts “Datums”, notiek pārbaude, — vai receptes atprečošanas datums nav pirms receptes izrakstīšanas datuma,

12.12. ievadīts “Ārsta specialitātes kods”, notiek pārbaude, — vai ārsta specialitātes kods ir norādīts un ir pareizs,

12.13. ievadīts “Maksātājs” — tikai ar maksātāju “Slimokase” (t.i., attiecīgā Aģentūras teritoriālā nodaļa) īpašā recepte var būt apmaksājama.

13. Aprēķinu aktu par kompensējamo zāļu apmaksu akceptē tikai pēc visu 12.punktā minēto nosacījumu izpildes.

14. Ekspertīzes ārsts VIS izlases veidā pārbauda receptes ar statusu “Apmaksājams” un salīdzina aptieku atsūtītos īpašo recepšu otros eksemplārus ar aprēķinu aktos iekļauto recepšu datu pareizību statusā “Apmaksājams”.

 

 

IV. Pārbaužu sagatavošana, izmantojot ārstnieciskās un finanšu statistikas datu analīzi

15. Pārbaužu sagatavošanā izmanto VIS “Oracle Discoverer” izveidotos pārskatus, ko sagatavo centralizēti un ievieto Aģentūras datortīkla koplietošanas resursu “M” direktorijā.

16. Kompensējamo zāļu izlietojuma un apmaksas uzraudzībai izmanto šādus centralizētus pārskatus:

16.1. par naudas līdzekļu izlietojumu ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijai slimību grupu un diagnožu griezumā (summāri un izvērsti),

16.2. ārstiem piešķirtais finanšu līdzekļu apjoms,

16.3. ārstu, kompensējamo zāļu, diagnožu un izmaksu parametri,

16.4. diagnozes ārstēšanā izmantotās kompensējamās zāles,

16.5. izrakstīto kompensējamo zāļu saraksts pēc diagnozēm,

16.6. izrakstīto recepšu atskaite,

16.7. no kompensējamo zāļu saraksta izrakstītās lētākās un dārgākās zāles,

16.8. recepšu kopsavilkums,

16.9. vidējās kompensējamo zāļu izmaksas vienam pacientam,

16.10.viena ārsta izrakstītās īpašās receptes.

17. Analizējot pārskatos ietverto informāciju, kontrolei atlasa parametrus, kas būtiski atšķiras no vidējiem rādītājiem izvēlētajā atskaites periodā vai no atbilstošajiem vidējiem rādītājiem salīdzinājumā ar iepriekšējo atskaites periodu.

18. Pārskatu analīzes rezultātā var ierosināt citu pilnvērtīgas pārbaudes sagatavošanai un veikšanai nepieciešamu centralizētu pārskatu veidošanu.

19. Pārbaudi ierosinoši parametri:

19.1. kompensējamo zāļu apmaksai paredzētā līgumā noteiktā finanšu līdzekļu apjoma pārsniegums,

19.2. atsevišķu slimību vai diagnozes grupu kompensējamo zāļu izmaksas ir lielākas par vidējām noteiktajā diagnozes grupā,

19.3. ārsta vai ārstniecības iestādes iesniegums kompensējamo zāļu apmaksai līgumā noteiktā finanšu līdzekļu apjoma pārskatīšanai,

19.4. aizdomas par nepietiekošu kompensējamo zāļu pielietojuma pamatotību (diagnozes pamatojums, ārstu profesionālo asociāciju un Zāļu cenu valsts aģentūras izstrādāto racionālās farmakoterapijas vadlīniju ievērošana),

19.5. dati, kas liecina par vienā receptē izrakstāmās kompensējamās zāles pieļaujamā daudzuma pārsniegumu,

19.6. gadījumi, ja ir šaubas par kompensējamo zāļu izrakstīšanu, neievērojot kompensējamo zāļu sarakstā ietvertos papildnoteikumus,

19.7. kompensējamo zāļu, kuru izmaksas pārsniedz 3000 latu vienam pacientam gadā, izrakstīšana (lai novērtētu to atbilstību noteiktajām ārstēšanas shēmām un izlietojumam),

19.8. pacientu sūdzības vai iesniegumi par ārsta atteikumu izrakstīt kompensējamās zāles,

19.9. finanšu — statistisko datu analīze — atsevišķu kompensējamo zāļu izdevumu, ārstu izrakstīto zāļu apjoma un aptieku ienākumu dinamikas (izmaiņu) analīze.

19.10. ambulatoro pakalpojumu apmaksas norēķinu sistēmas (turpmāk — APANS) un KMANS datu bāzes savstarpēji salīdzināšana ar mērķi noskaidrot pakalpojumu pieejamību pacientiem, tas ir, vai pacientiem, kuri pēc slimības rakstura un smaguma pakāpes atbilst kompensējamo zāļu saņēmējiem, ārsti izraksta kompensējamās zāles.

 

 

V. Pārbaude ārstniecības iestādēs un aptiekās

20. Uzraugot kompensējamo zāļu izrakstīšanu, izlietojumu un apmaksu, ārstniecības iestādēs veic plānotas, savukārt aptiekās — tematiskās pārbaudes. Ārstniecības iestādēs un aptiekās var veikt arī neplānotās (ierosinātās) pārbaudes.

21. Sagatavojot plānotai pārbaudei nepieciešamo materiālu, VIS atlasa un izdrukā pārbaudāmās ārstniecības iestādes ārstu izrakstīto recepšu informāciju, kas nepieciešama šādu kontroles uzdevumu realizēšanai:

21.1. noskaidrot receptē norādītās diagnozes atbilstību ambulatorā pacienta medicīniskajā kartē uzrādītajai diagnozei un šīs diagnozes noteikšanas pamatotību,

21.2. izvērtēt kompensējamo zāļu un to pielietojuma atbilstību (dienas un kursa deva, pielietojuma secība attiecībā pret citiem līdzīgas darbības medikamentiem u.c.) ārstu profesionālo asociāciju un Zāļu cenu valsts aģentūras izstrādātajām racionālās farmakoterapijas vadlīnijām attiecīgās slimības ārstēšanā,

21.3. noteikt izrakstīto kompensējamo zāļu daudzuma atbilstību un izrakstīšanas kārtību paredzētajam ārstēšanās kursam un saskaņā ar normatīvajiem aktiem,

21.4. pārbaudīt, kā tiek ievēroti kompensējamo zāļu sarakstā noteiktie kompensējamo zāļu izrakstīšanas ierobežojumi,

21.5. pārliecināties par izrakstītās īpašās receptes datu pilnīgu un VIS recepšu datu bāzē esošajai informācijai atbilstošu ierakstu izdarīšanu, kā arī pacienta apskates datu atzīmēšanu ambulatorā pacienta medicīniskajā kartē kompensējamo zāļu izrakstīšanas dienā,

21.6. nepieciešamības gadījumā veikt pacientu aptauju par kompensējamo zāļu izrakstīšanas un saņemšanas kārtību, lai konstatētu iespējamos līguma noteikumu pārkāpumus.

22. Neplānotās (ierosinātās) pārbaudes ārstniecības iestādēs sagatavo un veic atbilstoši ekspertīzes ārsta konstatētajiem pārbaudi ierosinošiem parametriem, kas uzskaitīti šīs Instrukcijas IV sadaļā, kā arī, ja Aģentūrā saņemta sūdzība vai iesniegums, kas norāda uz neplānotās (ierosinātās) pārbaudes nepieciešamību. Pārbaudes sagatavošanā izmanto VIS datu bāzē esošo informāciju, ko atlasa un izdrukā atbilstoši pārbaudes uzdevumam.

23. Aptiekās veic tematiskās pārbaudes, kurās novērtē:

23.1. īpašo recepšu faktiskās informācijas atbilstību VIS datu bāzē ievadītajai informācijai,

23.2. iespējamu neatļautu labojumu izdarīšanu īpašajā receptē,

23.3. kompensējamo zāļu izrakstīšanas un izsniegšanas datumu atbilstību pieļaujamā laika nobīdēm,

23.4. atprečotās receptes noformējuma un aizpildīšanas atbilstību MK noteikumiem.

24. Pārbaudes aptiekā sagatavo, izmantojot VIS datu bāzē esošās informācijas analīzi (recepšu saraksti, aprēķinu akti).

25. Neplānoto (ierosināto) pārbaudi aptiekās var veikt, reaģējot uz ārstniecības personu vai pacientu sniegto informāciju par aptiekas darbībām, kas ir pretrunā līguma noteikumiem, kā arī pārbaudot aptiekā īpašās receptes, ja tiek izsniegtas kompensējamās zāles, kuru izmaksas pārsniedz 3000 latu vienam pacientam gadā.

26. Neplānotās (ierosinātās) pārbaudes ārstniecības iestādēs un aptiekās darba uzdevumu definē individuāli ar Aģentūras teritoriālās nodaļas vadītāja rīkojumu, nosakot pārbaudes mērķi, pārbaudē iesaistāmos resursus, izmantojamās metodes un izpildes termiņu.

 

 

VI. Centralizētās pārbaudes

27. Neatkarīgi no Aģentūras teritoriālo nodaļu ekspertīzes ārstu veiktajām pārbaudēm Aģentūra organizē centralizētās pārbaudes, piedaloties Kontroles un uzraudzības departamentam.

28. Ja kādā no Aģentūras struktūrvienībām ir identificēta problēma, kas prasa centralizēto pārbaudi, tad attiecīgā struktūrvienība iesniedz ziņojumu Kontroles un uzraudzības departamentam, kas noskaidro nepieciešamo papildus informāciju un sagatavo rīkojuma projektu par centralizētās pārbaudes vai teritoriālo nodaļu neplānotās (ierosinātās) pārbaudes organizēšanu un iesniedz apstiprināšanai Aģentūras direktoram.

29. Centralizētajās pārbaudēs nepieciešamības gadījumā piesaista attiecīgās teritoriālās nodaļas ekspertīzes ārstus un citu teritoriālo nodaļu ekspertīzes ārstus.

 

 

VII. Pārbaudes dokumentu noformēšana

30. Pārbaudē iegūtos rezultātus ekspertīzes ārsts apkopo un sagatavo vienu no šādiem dokumentiem:

30.1. Aktu par plānoto pārbaudi ārstniecības iestādē vai tematisko pārbaudi aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu (pielikums Nr.1),

30.2. Aktu par neplānoto (ierosināto) pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu (pielikums Nr.2).

31. Aģentūras teritoriālā nodaļa Aktu reģistrē pieaugošā secībā kalendārā gada un teritoriālās nodaļas ietvaros neatkarīgi no pārbaudes veida un vietas. Aģentūras teritoriālās nodaļas vadītājs organizē Aktu reģistrāciju un Aktos pieņemto lēmumu izpildes kontroli. Akta numerāciju veido no teritoriālās nodaļas nosaukuma pirmā burta, papildus apzīmējuma “Kz” un pārbaužu kārtas skaita (piemēram — Vidzemes nodaļas ekspertīzes ārsti veic pēc skaita piekto pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu, tad Akta numurs ir “V/Kz – 5”).

32. Akta par plānoto pārbaudi ārstniecības iestādē vai tematisko pārbaudi aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu noformēšana:

32.1. sadaļā “Ārstniecības iestādes/aptiekas nosaukums” ieraksta pilnu ārstniecības iestādes vai aptiekas, kurā veikta pārbaude, nosaukumu,

32.2. sadaļā “Pārbaudes datums” ieraksta tās dienas datumu, kad veikta pārbaude,

32.3. sadaļā “Pārbaudi veica” ieraksta ekspertīzes ārsta un citas Aģentūras pilnvarotās personas, kas veica pārbaudi, vārdu, uzvārdu un amatu,

32.4. sadaļā “Pārbaudē piedalījās” ieraksta ārstniecības iestādes vai aptiekas darbinieka, kurš piedalījās pārbaudē, vārdu, uzvārdu un amatu. Ja ārstniecības iestādes vai aptiekas darbinieki pārbaudē nav piedalījušies, šajā sadaļā ieliek atzīmi “----”,

32.5. sadaļā “Dokumentācijas pārbaudes periods” ieraksta par kādu periodu pārbauda dokumentāciju (no…..līdz…..),

32.6. sadaļā “Situācijas apraksts” norāda pilnu līguma nosaukumu, kura izpildes nosacījumus pārbaudīs, īsi apraksta vispārīgo situāciju pirms detalizētas pārbaudes uzsākšanas, kā arī norāda, vai pārbaudīs informāciju, kas iegūta (atlasīta) no VIS, medicīniskās un finanšu statistikas datu analīzes vai pēc ierosinošiem parametriem atlasīto informāciju,

32.7. sadaļā “Medicīniskās dokumentācijas, uzskaites un finanšu dokumentu ierakstu kvalitāte” atkarībā no pārbaudes ārstniecības iestādē vai aptiekā norāda:

32.7.1. kā tiek ievēroti normatīvie akti, kas attiecas uz kompensējamo zāļu izrakstīšanu, uzskaiti un kompensējamo zāļu izsniegšanu pacientam,

32.7.2. kā medicīniskajā dokumentācijā tiek pamatots, ka ārsts, ņemot vērā slimības raksturu un smaguma pakāpi, nosaka pacientam piemērotāko, efektīvāko un izmaksu ziņā lētāko ārstēšanas veidu,

32.7.3. kompensējamo zāļu daudzuma un devas atbilstību,

32.7.4. kompensējamo zāļu, kuru izmaksas pārsniedz 3000 latu vienam pacientam gadā, izrakstīšanas un izsniegšanas pamatotību,

32.7.5. kompensējamo zāļu saņēmēju atbilstību normatīvajos aktos noteiktajiem kritērijiem,

32.7.6. vai aptiekas uzskaites un finanšu dokumentu ierakstu kvalitāte dod skaidru priekšstatu par normatīvo aktu un ambulatorā vai aptiekas līguma noteikumu izpildi,

32.7.7. šīs Instrukcijas 21. vai 23.punktā noteikto pārbaudāmo informāciju,

32.8. sadaļā “Informācijas un pakalpojumu pieejamība pacientiem” norāda, vai pacientiem pēc slimības rakstura un smaguma pakāpes atbilstības izraksta atbilstošas kompensējamās zāles,

32.9. sadaļā “Pacientu aptauja” norāda, vai izlases veidā ir veikta pacientu, kuriem pēc medicīniskajā dokumentācijā fiksētiem datiem ir norāde par kompensējamo zāļu izrakstīšanu un izsniegšanu, aptauja par kompensējamo zāļu faktisko saņemšanu. Ja pacientu aptauja nav veikta, šajā sadaļā ieliek atzīmi “----”,

32.10. sadaļā “Pacientu maksājumu iekasēšana” norāda, vai aptiekā ir izpildīti normatīvo aktu nosacījumi, kas attiecas uz kompensējamo zāļu līdzmaksājuma un starpības starp kompensējamo zāļu aptiekas cenu un kompensācijai piešķirtajiem līdzekļiem iekasēšanu, kā arī kompensējamo zāļu apmaksu attiecībā uz Eiropas Savienības (ES) un Eiropas ekonomiskās zonas (EEZ) dalībvalstu iedzīvotājiem,

32.11. sadaļā “Izvērtējums, konstatētie pārkāpumi, pieņemtie lēmumi” tabulā:

ailē Pārbaudes objekti norāda, kas ir pārbaudīts ārstniecības iestādē vai aptiekā — ambulatorā pacienta medicīniskā karte, recepte, cita medicīniskā un darījumu apliecinošā dokumentācija,

ailē Konstatētie pārkāpumi/nepil­nības/kļūdas pretī pārbaudes objektam vai vairākiem objektiem kopā norāda pārbaudes rezultātā atklātie pārkāpumi,

ailē Veicamās darbības/pieņemtie lēmumi un termiņi atsaucoties uz ambulatorā vai aptiekas līguma punktiem, t.sk., uz līguma pielikumiem un nepieciešamības gadījumā uz MK noteikumu punktiem, pretī katram konstatētajam pārkāpumam (vai grupējot vairākus kopā), atkarībā no pārkāpuma rakstura, ekspertīzes ārsts pieņem lēmumu par naudas līdzekļu ieturējuma izdarīšanu vai līgumsoda piemērošanu,

ailē Izpildītājs pretī katram veicamajam pasākumam norāda par izpildi atbildīgo iestādi.

Ja pārbaudes laikā pārkāpumi, nepil­nības vai kļūdas nav konstatētas, tad šo sadaļu nosauc par “Pārbaudes izvērtējums” un tabulas vietā ekspertīzes ārsts sagatavo tabulu ar divām ailēm — Pārbaudes objekts un Konstatētais, kurā ekspertīzes ārsts pēc sava vērtējuma norāda būtiskāko informāciju.

32.12. sadaļā “Iepriekšējā pārbaudē konstatēto pārkāpumu novēršanas pārskats” tabulā:

ailē Iepriekšējā pārbaudē konstatētais pārkāpums/nepilnība/kļūda, kas nav novērsts un atkārtojas šajā pārbaudē norāda konkrētu iepriekšējās pārbaudes datumu un ieraksta ārstniecības iestādei vai aptiekai iepriekšējā pārbaudes aktā norādītos pārkāpumus un nepilnības, par kuriem Aģentūra ir veikusi ieturējumu, piemērojusi līgumsodu vai atzīmējusi bez ieturējuma un līgumsoda piemērošanas,

ailē Lēmums atkārtota pārkāpuma gadījumā ekspertīzes ārsts var pieņemt lēmumu palielināt līgumsoda apmēru.

32.13. sadaļā “Secinājumi” norāda:

32.13.1. īsu pārbaudes rezultātu novērtējumu,

32.13.2. par Aktā uzrādītajiem pārkāpumiem kopā piemēroto līgumsodu (piemēram, saskaņā ar pārbaudes rezultātiem, nav ievēroti Līguma……punktu nosacījumi. Pamatojoties uz Līguma……punktiem, tiek piemērots līgumsods…………(procentuālais aprēķins no mēneša finansējuma) Ls ……apmērā).

33. Akta par neplānoto (ierosināto) pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu noformēšana:

33.1. sadaļā “Ārstniecības iestādes/aptiekas nosaukums” ieraksta pilnu ārstniecības iestādes vai aptiekas, kurā veikta pārbaude, nosaukumu,

33.2. sadaļā “Pārbaudes datums” ieraksta tās dienas datumu, kad veikta pārbaude,

33.3. sadaļā “Pārbaudi veica” ieraksta ekspertīzes ārsta un citas Aģentūras pilnvarotas personas, kura veica pārbaudi, vārdu, uzvārdu un amatu,

33.4. sadaļā “Pārbaudē piedalījās” ieraksta ārstniecības iestādes vai aptiekas darbinieka, kurš piedalījās pārbaudē, vārds, uzvārds un amats. Ja ārstniecības iestādes vai aptiekas darbinieki pārbaudē nav piedalījušies, šajā sadaļā tiek ielikta atzīme “----”,

33.5. sadaļā “Pārbaudes mērķis” norāda neplānotās (ierosinātās) pārbaudes cēloni un mērķi,

33.6. sadaļā “Situācijas apraksts” īsi apraksta vispārīgo situāciju pirms detalizētas pārbaudes uzsākšanas, kā arī norāda, vai tiks pārbaudīta informācija, kas iegūta (atlasīta) no VIS, vai citā veidā pēc ierosinošiem parametriem atlasīta informācija,

33.7. sadaļu “Izvērtējums, konstatētie pārkāpumi, pieņemtie lēmumi” aizpilda atbilstoši šīs Instrukcijas 32.11. punkta prasībām,

33.8. sadaļā “Secinājumi” norāda šādu informāciju:

33.8.1. atbilstoši pārbaudes mērķim, īss pārbaudes rezultātu novērtējums,

33.8.2. par Aktā uzrādītajiem pārkāpumiem kopā piemērotais līgumsods — (piemēram, Saskaņā ar pārbaudes rezultātiem, nav ievēroti Līguma……punktu nosacījumi. Pamatojoties uz Līguma……punktiem, tiek piemērots līgumsods………(procentuālais aprēķins no mēneša finansējuma) Ls ……apmērā).

34. Aktu par pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu ekspertīzes ārsts sagatavo 14 dienu laikā pēc pārbaudes veikšanas.

35. Aktu par pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu paraksta ekspertīzes ārsts (ja pārbaudē piedalījās vairāki ekspertīzes ārsti, tad paraksta visi) un pēc saskaņošanas ar Aģentūras teritoriālās nodaļas Kontroles un uzraudzības daļas vadītāju nodod teritoriālās nodaļas vadītājam.

36. Aktu par centralizēto pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu paraksta darbinieki, kuri veica pārbaudi un saskaņo ar Aģentūras Kontroles un uzraudzības departamenta vadītāju.

37. Izņēmuma gadījumos ekspertīzes ārsts var sastādīt Aktu par pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu neveicot pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā, (piemēram, ja aptieka vai ārstniecības iestāde neievēro termiņus attiecībā uz rēķinu vai līgumā noteikto pārskatu iesniegšanu Aģentūras teritoriālai nodaļai).

 

 

VIII. Pārbaudes dokumentu pārsūtīšana un līgumsodu piemērošana un izpilde

38. Lēmumu par līgumsoda piemērošanu un apmēru pieņem Aģentūras teritoriālās nodaļas vadītājs, pamatojoties uz Aktu par pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu vai Aktu par centralizēto pārbaudi ārstniecības iestādē vai aptiekā par kompensējamo zāļu izlietojumu (turpmāk — akts par pārbaudi), kurā ekspertīzes ārsts ir norādījis paredzamo līgumsoda aprēķinu un apmēru. Līgumsodu piemēro kā sankcija un ambulatoro un aptieku līgumu izpildē tas nav uzskatāms kā ieturējums no maksājamiem līdzekļiem, izņemot gadījumus, kad saskaņā ar līguma noteikumiem, netiek apmaksāts līgumsods.

39. Ar Aģentūras teritoriālās nodaļas vadītāja parakstītu pavadvēstuli Aktu par pārbaudi nosūta ārstniecības iestādei vai aptiekai.

40. Ja Aktā par pārbaudi ir uzrādīta līgumsoda piemērošana, ārstniecības iestādei vai aptiekai sagatavo atsevišķu rēķinu līgumsoda summas apmērā:

40.1. Aģentūras Rīgas nodaļa divu darba dienu laikā no Akta par pārbaudi ārstniecības sagatavošanas nosūta pieteikuma vēstuli Aģentūras Norēķinu departamentam par līgumsoda rēķina izrakstīšanu, pievienojot Akta par pārbaudi kopiju,

40.2. Norēķinu departaments sagatavo un nosūta rēķinu Rīgas nodaļai, kas pievieno to Aktam par pārbaudi un ar nodaļas vadītāja parakstītu pavadvēstuli nosūta ārstniecības iestādei vai aptiekai,

40.3. Norēķinu departaments nepieciešamības gadījumā pirms rēķina izrakstīšanas, nodod pārbaudes Aktu par pārbaudi izvērtēšanai Kontroles un uzraudzības departamentam, kas pārbauda Akta par pārbaudi atbilstību šai Instrukcijai,

40.4. Aģentūras Kurzemes, Latgales, Vidzemes un Zemgales nodaļas divu darba dienu laikā no Akta par pārbaudi sagatavošanas sagatavo rēķinu, pievieno to Aktam par pārbaudi un ar nodaļas vadītāja parakstītu pavadvēstuli nosūta ārstniecības iestādei vai aptiekai. Nepieciešamības gadījumā attiecīgā teritoriālā nodaļa pirms rēķina izrakstīšanas var pārsūtīt Aktu par pārbaudi elektroniski Kontroles un uzraudzības departamentam, kas pārbauda Akta par pārbaudi atbilstību šai Instrukcijai.

41. Termiņš rēķina samaksai nosakāms 30 darba dienas no rēķina izrakstīšanas dienas.

42. Ja Aģentūras teritoriālā nodaļa līgumā noteiktajā laikā saņem ārstniecības iestādes vai aptiekas rakstiskus iebildumus par Akta par pārbaudi rezultātiem, teritoriālā nodaļa trīs darba dienu laikā sagatavo un nosūta Aģentūras direktoram ziņojumu (pielikums Nr.3) par ārstniecības iestādes vai aptiekas atteikumu akceptēt Aktu par pārbaudi, pievienojot:

42.1. Akta par pārbaudi kopiju,

42.2. līgumsoda rēķina kopiju,

42.3. ārstniecības iestādes vai aptiekas iebildumu vēstules kopiju.

43. Aģentūras direktors saņemtos dokumentus nodod izvērtēšanai Kontroles un uzraudzības departamentam.

44. Kontroles un uzraudzības departaments izvērtē šīs Instrukcijas 42.punktā minētos dokumentus un, nepieciešamības gadījumā saskaņojot viedokli ar Aģentūras attiecīgiem departamentiem, sagatavo un iesniedz Aģentūras direktoram ziņojumu un lēmuma projektu par Aģentūras prasības uzturēšanu, atcelšanu vai grozīšanu (pielikums Nr.4). Ja Aģentūras direktora lēmumā ir paredzēts uzturēt Aģentūras prasību, savukārt iepriekš izrakstītajā rēķinā noteiktais termiņš ir pagājis, tad Norēķinu departaments izraksta jaunu rēķinu Rīgas nodaļai un nosūta to kopā ar Aģentūras direktora lēmumu. Kurzemes, Latgales, Vidzemes un Zemgales nodaļas izraksta jaunu rēķinu pēc Aģentūras direktora lēmuma par Aģentūras prasības uzturēšanu saņemšanas. Iepriekšējais rēķins šādā gadījumā tiek anulēts.

45. Gadījumā, ja Aģentūras prasības tiek grozītas (līgumsoda summas izmaiņas), attiecīgā teritoriālā nodaļa, pamatojoties uz Aģentūras direktora lēmumu, izveido jaunu Aktu par pārbaudi un rīkojas atbilstoši šīs Instrukcijas noteikumiem

46. Atsevišķos gadījumos, kad dokumentālā pārbaude un pārbaude VIS ir nepietiekama, lai sagatavotu ziņojumu un pieņemtu lēmumu, Kontroles un uzraudzības departaments pieprasa papildus informāciju teritoriālās nodaļas ekspertīzes ārstam vai Kontroles un uzraudzības daļas vadītājam vai ierosina papildus pārbaudi, piedaloties Kontroles un uzraudzības departamenta darbiniekam un teritoriālās nodaļas ekspertīzes ārstam.

47. Lēmumu par centralizētās pārbaudes līgumsoda apmēru pieņem Aģentūras direktors, bet rēķinu izraksta Norēķinu departaments vai attiecīgā teritoriālā nodaļa.

48. Aģentūras direktora lēmumu par centralizētās pārbaudes līgumsoda apmēru vai lēmumu par apstrīdēto aktu par pārbaudi un rēķinu ar Aģentūras vai Aģentūras teritoriālās nodaļas pavadvēstuli nosūta ārstniecības iestādei vai aptiekai.

49. Par ārstniecības iestādes noteiktajā termiņā nesamaksātu līgumsoda rēķinu Aģentūras Norēķinu departaments un Kurzemes, Latgales, Vidzemes un Zemgales nodaļu Finanšu — norēķinu daļas līdz katra mēneša 5.datumam apkopo informāciju par iepriekšējo mēnesi un veic ieturējumu no ārstniecības iestādei ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzētajiem kārtējiem maksājamiem līdzekļiem, pamatojoties uz noslēgtā līguma noteikumiem.

50. Aptiekai, kas nav noteiktajā laikā samaksājusi līgumsodu, nosūta brīdinājumu par līguma darbības izbeigšanu, pamatojoties uz noslēgtā līguma noteikumiem.

51. Akta par pārbaudi kopiju, kurā ir piemērots līgumsods un kas ir akceptēts no ārstniecības iestādes vai aptiekas puses, vienlaicīgi ar Aģentūras rīkojumā apstiprināto pārskatu par ekspertīzes ārstu darbu, teritoriālā nodaļa nosūta informācijai Aģentūras Kontroles un uzraudzības departamentam.

 

 

IX. Noslēguma jautājumi

52. Aģentūras Administratīvais departaments izplata šo Instrukciju visu Aģentūras struktūrvienību vadītājiem, kuri ar šo Instrukciju iepazīstina darbiniekus, kuriem tā nepieciešama darba pienākumu izpildei.

53. Par šīs Instrukcijas ievērošanas nodrošināšanu un aktualizēšanu atbildīgs Aģentūras Kontroles un uzraudzības departaments.

54. Aģentūras Informācijas drošības un kvalitātes vadības departaments iekļauj šo Instrukciju Aģentūras darbību reglamentējošo iekšējo procedūru reģistrā.

Saskaņots ar Veselības ministriju 2006. gada 11. aprīlī

Saskaņots ar Tieslietu ministriju 2006.gada 9.maijā­­­­­­

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras direktore L.Akermane

 

Pielikums Nr.1

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras

Instrukcijai par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un

medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli

 

 

Pielikums Nr.2

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras

Instrukcijai par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un

medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli

 

 

 

 

Pielikums Nr.3

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras

Instrukcijai par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un

medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli

 

 

 

Pielikums Nr.4

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras

Instrukcijai par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un

medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kontroli