1. Persona, kas vēlas saņemt valsts kompensāciju par vardarbīga noziedzīga nodarījuma rezultātā radītu kaitējumu:

(Piezīme. Ja cietušais savas tiesības īsteno ar pārstāvja starpniecību, pieprasījuma veidlapu viņa vārdā aizpilda pārstāvis, norādot cietušā datus, bet šī pieprasījuma 6.punktā norādot 1.1.-1.6.apakšpunktā minētos datus par sevi)

1.1. vārds, uzvārds ____________________________________________________________

1.2. personas kods ____________________________________________________________

1.3. pases dati _______________________________________________________________
(sērija, numurs, izdošanas datums, izdevējiestāde)

_________________________________________________________________________________

1.4. valstiskā piederība ________________________________________________________

1.5. dzīvesvietas adrese _______________________________________________________

1.6. tālrunis un cita kontaktinformācija ___________________________________________

2. Datums, ar kuru persona atzīta par cietušo _____._____.__________
(dd/mm/gggg)

(Piezīme. Valsts kompensācijas pieprasījumu iesniedz gada laikā pēc dienas, kad persona atzīta par cietušo)

3. Attaisnojošie iemesli, ja pieprasījuma iesniegšanas termiņš nokavēts

(Piezīme. Šo punktu aizpilda, ja ir nokavēts likumā noteiktais pieprasījuma iesniegšanas termiņš)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Informācija par personu, kura noziedzīga nodarījuma rezultātā mirusi, ja noziedzīgais nodarījums bijis vērsts pret personas dzīvību

(Norādīt vārdu, uzvārdu, personas kodu, kā arī precīzu radniecības pakāpi ar cietušo)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5. Iepriekš saņemtā kompensācija par vardarbīga noziedzīga nodarījuma rezultātā radītu kaitējumu

(Aizpildīt visas turpmāk norādītās ailes. Ja zaudējumi nav tikuši atlīdzināti, jānorāda "nav atlīdzināti". Ja zaudējumi ir tikuši atlīdzināti, jānorāda atlīdzinātās kompensācijas apmērs, personas vārds un uzvārds vai iestādes nosaukums, kura ir atlīdzinājusi zaudējumus. Pieprasījumam jāpievieno dokuments, kas apliecina samaksas veikšanu)

5.1. zaudējumus brīvprātīgi atlīdzinājusi vardarbīgā noziedzīgā nodarījumā vainojamā persona (persona, kura pati ir izdarījusi vardarbīgo noziedzīgo nodarījumu vai kura saskaņā ar normatīvajiem aktiem ir atbildīga par izdarītāja rīcību)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5.2. zaudējumus atlīdzinājusi vardarbīgā noziedzīgā nodarījumā vainojamā persona piespiedu izpildes kārtībā

(norādīt tiesas iestādi, tiesneša vārdu, uzvārdu, izpildu raksta datumu, numuru, tiesu izpildītāja vārdu, uzvārdu)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5.3. iepriekš izmaksātās kompensācijas apmērs kopā

___________________________________________________________________________________________

6. Papildinformācija kompensācijas izmaksāšanai

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Pieprasījuma iesniedzēja bankas rekvizīti:

Bankas nosaukums ___________________________________________________________

8. Pieprasījumam pievienojamie dokumenti:

88.1. procesa virzītāja izziņa uz _________ lapas(-ām)

8.2. spēkā stājies procesa virzītāja galīgais nolēmums uz ______ lapas(-ām)

(Pievienojams tiesas spriedums vai prokurora priekšraksts par sodu, ja kriminālprocess ir pabeigts, vai procesa virzītāja lēmums par kriminālprocesa izbeigšanu personu nereabilitējošu apstākļu dēļ)

8.3. izpildu dokumenta kopija uz _______ lapas(-ām)

(Pievienojama, ja tiesas spriedumā vai procesa virzītāja galīgajā nolēmumā cietušajam kriminālprocesuālā vai civilprocesuālā kārtībā noteiktais atlīdzinājums par noziedzīga nodarījuma rezultātā radītu kaitējumu nav izpildīts vai izpildīts nepilnīgi)

8.4. dokuments, kas apliecina jau iepriekš izmaksātās kompensācijas apmēru uz _____ lapas(-ām)

(Norādīt, kāds dokuments tiek pievienots)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8.5. pilnvara, kas apliecina pieprasījuma iesniedzēja tiesības iesniegt pieprasījumu cietušā vārdā, uz ________ lapas(-ām)

(Pievienojama, ja cietušais savas tiesības īsteno ar pārstāvja starpniecību)

8.6. dokuments, kas apliecina, ka pieprasījuma iesniegšanas termiņš nokavēts attaisnojošu iemeslu dēļ

(Pievienojams, ja tiek aizpildīts 3.punkts)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Apliecinu, ka kompensācija pieprasītajā apmērā nav saņemta.

Apliecinu, ka visa pieprasījumā norādītā informācija ir pareiza un pilnīga.

Piekrītu, ka Juridiskās palīdzības administrācija var pārbaudīt šajā pieprasījumā norādīto datu patiesumu un iegūt uz mani attiecināmu informāciju, lai izpildītu šo pieprasījumu.

Esmu informēts(-a), ka Juridiskās palīdzības administrācija bezstrīda kārtībā piedzīs man izmaksāto valsts kompensācijas summu, ja šajā iesniegumā apzināti sniegtas nepatiesas ziņas.