Dalībvalsts:

Centrālā(-ās) iestāde(-es):

Kontaktpersona:

Tālrunis (norādīt valsts kodu):

Fakss (norādīt valsts kodu):

E-pasts:

Pasta adrese:

Lietas numurs, ja zināms:

b) Informācija par tās personas identitāti, uz kuru attiecas lūgums [*]:

Pilns vārds (vārdi un visi uzvārdi):

Iepriekšējie vārdi:

Pseidonīms un/vai pieņemtais(-ie) vārds(-i), ja tādi ir:

Dzimums: V S

Valstspiederība:

Dzimšanas datums (cipariem: dd/mm/gggg):

Dzimšanas vieta (pilsēta un valsts):

Tēva vārds:

Mātes vārds:

Dzīvesvieta vai zināmā adrese:

Personas identitātes numurs vai personas identifikācijas dokumenta veids un numurs:

Pirkstu nospiedumi:

Cita pieejamā identifikācijas informācija:

_________________

[*] Lai atvieglinātu personas identifikāciju, jāsniedz pēc iespējas vairāk informācijas.

Šo dokumentu parakstījusī amatpersona apstiprina, ka:

sodāmības reģistrā nav informācijas par attiecīgajai personai pasludinātiem notiesājošiem spriedumiem

sodāmības reģistrā ir informācija par attiecīgajai personai pasludinātiem notiesājošiem spriedumiem; notiesājošo spriedumu saraksts pievienots pielikumā

sodāmības reģistrā ir cita informācija par attiecīgo personu; šāda informācija ir pievienota pielikumā (fakultatīvi)

sodāmības reģistrā ir informācija par attiecīgajai personai pasludinātiem notiesājošiem spriedumiem, taču notiesāšanas dalībvalsts darīja zināmu, ka informāciju par šiem notiesājošiem spriedumiem drīkst nodot vienīgi kriminālprocesa vajadzībām. Lūgumu pēc papildu informācijas var iesniegt tieši … (lūdzu, norādiet notiesāšanas dalībvalsti)

saskaņā ar lūguma saņēmējas dalībvalsts tiesību aktiem nav iespējams sniegt atbildi uz lūgumu, kas iesniegts citiem mērķiem, kas nav kriminālprocess.

Vārds:

Tālrunis:

E-pasts:

Cita informācija (ierobežojumi datu izmantošanai tādu pieprasījumu gadījumos, kas nav saistīti ar kriminālprocesu):

Lūdzu, norādiet atbildes veidlapai pievienoto lapu skaitu:

(datums)

Paraksts un oficiālais zīmogs (ja vajadzīgs):

Uzvārds un amats/organizācija: