Konceptuāls projekts

Uzklausīts Ministru kabineta 1995.gada 9.maija sēdē (prot. nr.25, §17)

un nolemts apspriešanu turpināt 16.maija sēdē

Vai Latvijā ieviest obligāto vispārējo veselības apdrošināšanu?

 

Mums izveidojies priekšstats, ka visas veselības aizsardzības problēmas atrisinās veselības apdrošināšana. Ar šo ideju "ceļas un guļas" vairums Latvijas ārstu un medicīnas darbinieku, jo pašreizējās algas ir gauži niecīgas, medicīnas finansējums nepilnīgs, iespēju attīstīt jaunas medicīnas nozares praktiski nav. Jautājums ir - kur ņemt naudu, un turpat 90% Latvijas medicīnas darbinieku atbild - jāievieš obligātā vispārējā veselības apdrošināšana. Problēma samilzusi, nepilnīgi pildoties valsts budžetam, kad Finansu ministrija nespēj samaksāt veselības aprūpei atbilstoši budžeta projektam, kad finansu ministrija apzināti neatver specbudžeta kontu un līdz ar to veselības aprūpes iestādes ir tuvu bankrotam. Šoreiz nav jārunā par naudas sadali. Kaut lēni iekustināta, medicīnas finansu reforma notiek. Ministru kabinets jau noteicis visām pašvaldībām, kā arī atsevišķām nozarēm (dzelzceļnieki, kuģniecība, Iekšlietu ministrijas struktūrvienības) veidot savas slimokases. Gandrīz visos rajonos šādas kases jau ir, bet tur, kur veidošanās stadijā - būs jau šomēnes. Caur šīm slimokasēm valsts novirza līdzekļus no budžeta - ne mazāk kā 21 latu uz vienu iedzīvotāju (Ventspilī 31 latu, Krāslavā 25 latus, Daugavpilī 24,5 latus). Šī nauda paredzēta bāzes programmas izpildei.

Ko nozīmē bāzes programma? Valsts ar šo naudu apdrošina savus iedzīvotājus pret nelaimes gadījumiem, nodrošina viņiem iespēju ārstēties savas teritorijas centrālajā slimnīcā un saņemt tur ķirurģisku, terapeitisku, ginekoloģisku, oftalmoloģisku palīdzību, kā arī bezmaksas dzemdniecību, grūtnieču profilaksi, pat zobārstniecisko palīdzību bērniem. Protams, par šiem 21 vai 23 latiem visu paveikt nav iespējams, tādēļ tādas lietas kā zobārstniecība pieaugušajiem, masāža, ūdensdziedniecība bāzes programmā nav iekļautas.

Vai pacientam jāmaksā, ārstējoties slimnīcā, poliklīnikā vai doktorātā bāzes programas ietvaros? Jā, pacientiem jāmaksā pacienta nodeva - 5 līdz 45 santīmi (tautā saukta par "Glāzīša rubli"). Šī nauda praktiski nesedz nekādus izdevumus (kopā sniedz papildus 5% veselības aprūpes finansējumam), taču palīdz veikt reģistrāciju un uzskaiti, nodrošināt veselības aprūpes apmaksas sistēmas funkcionēšanu. Pacienta nodevas dēļ Latvijas poliklīnikās praktiski izzuduši pierakstījumi. Slimnīcās dienas nauda atbilst pacienta nodevai, diemžēl daudzas medicīnas iestādes izteiktos naudas trūkuma apstākļos spiestas no pacienta ņemt naudu par ēdināšanu (80 santīmi).

Bez tam katrs mūsu valsts iedzīvotājs ir apdrošināts pret īpaši sarežģītām un bīstamām slimībām, kuru ārstēšana notiek valsts programmas ietvaros. Šīs slimības ir tuberkuloze, piecas infekciju slimības, onkoloģiskās un hematoloģiskās kaites, cukura diabēts un citas endokrinoloģiskās pataloģijas, nieru mazspēja gadījumos, kad vajadzīga nieru transplantācija, sirds patoloģijas gadījumos, kad vajadzīga ķirurģiska iejaukšanās (zinu, jau zinu, ko kliedz mani lasītāji), garīgas slimības, kad vajadzīga stacionāra ārstēšana, narkomānija un smagas alkoholisma formas, mugurkaula traumas, traumas, kad norauti vai smagi sakropļoti atsevišķi locekļi un nepieciešama plastiskā ķirurģija, toksikoloģiskā palīdzība sevišķi smagos gadījumos u.c. Visu šo palīdzību valsts nodrošina no sava budžeta ar 35 miljoniem latu. Vai ar šo naudu pietiek, lai ārstētu visas šīs kaites? Protams, nepietiek. Ir izdoti precīzi Ministru kabineta noteikumi par valsts programmai paredzēto līdzekļu izmantošanu, un tur ir pateikts, par ko valsts maksā no sava centralizētā budžeta. Tomēr allaž atrodas robežstāvokļi, kad rajonu un pilsētu veselības aizsardzības iestāžu vadītāji uzskata - slimnieka ārstēšana jāveic no valsts programmas naudas, bet valsts centra vadītājs - no rajona 21 lata. Piemēram? Valsts programmā paredzēts ārstēt stacionāros psihiatriskos pacientus, bet nauda paredzēta (un daudz par maz) tikai valsts psihiatriskajām slimnīcām. Bet akūts slimnieks nekad nenonāk uzreiz Jelgavas vai Strenču slimnīcā, bet divas trīs dienas tiek parūpēts Talsos, Cēsīs vai Alūksnē. Tā nu izrādās - slimnieks gulējis stacionārā, bet psihiatrijas centram nav paredzēta nauda šī slimnieka ārstēšanai. Gluži tāpat ir ar tuberkolozi. Ludzā, Dagdā, Alūksnē, Gulbenē saglabājušās nelielas tuberkolozes nodaļas, kurās neslikti ārstē diloņslimniekus, bet valsts budžetā tuberkolozes ārstēšanai nauda paredzēta tikai valsts tuberkolozes slimnīcām. Tad nu tiek meklēti kompromisa varianti, kad no Rīgas tiek papildus nosūtīti medikamenti, bet nodaļu uztur pašvaldība u.c. Un vēl - valsts programmas nav tikai klīniska ārstēšana. Valsts centralizēti iepērk vakcīnas un serumus, uztur bakteroloģiskas laboratorijas, iepērk dezinfekcijas līdzekļus. Trešā nauda, kura šogad budžetā paredzēta veselības aprūpei ir speciālais budžets . Tā ir nauda, kam jāienāk no alkohola akcīzes nodokļa. Budžetā ierakstīts lepni - 14 miljoni. Kādi pakalpojumi tiks apmaksāti no speciālā budžeta? Par šo naudu tiks apmaksāta slimnieku ārstēšana P.Stradiņa Valsts klīniskajā slimnīcā, Valsts bērnu klīniskajā slimnīcā, Valsts traumatoloģiskajā slimnīcā, Valsts infekciju slimnīcā, Latvijas Medicīnas akadēmijas klīnikā "Linezers" un dažos specializētajos centros. Maksāts tiks par katru konkrētu pacientu, atbilstoši slimnīcas gultas dienu izmaksām. Tātad, ja Dobeles slimnieks ārstēsies Stradiņos, par viņu maksās speciālais budžets, protams, ja pacientu būs nosūtījis Dobeles ārsts. Ja mēs šos 14 miljonus sadalītu uz galviņām, tad valsts akcīzes nodoklis apdrošina katru iedzīvotāju vēl ar Ls 5,38, lai tas varētu ārstēties Stradiņos vai Valsts traumatoloģijas slimnīcā. Protams, no Pierīgas rajoniem šajās slimnīcās proporcionāli ārstējas daudz vairāk pacientu, nekā no Liepājas vai Daugavpils. Liepājas slimnīcās var saņemt gandrīz visu to pašu palīdzību, ko Rīgā. Liepājnieki uz Rīgu ārstēties brauc reti. Tad nu pārpalikušo naudu no šiem Ls 5,38 uz katru liepājnieku pilsēta saņems savai medicīnai. Protams, tas viss skan ļoti daudzsološi, tikai diez vai mēs saņemsim 14 miljonus speciālajā budžetā. Alkohola akcīzes nodoklis tiek sadalīts divās daļās - puse paliek valsts budžetam, puse tiek novirzīta veselībai. Bija paredzēts, ka mehānisms sāks darboties marta sākumā tūlīt pēc Saeimas balsojuma par alkohola akcīzes nodokļa pārdali un MK noteikumu pieņemšanas, kas reglamentē šo līdzekļu sadali. Diemžēl līdz aprīļa beigām Finansu ministrija šo specbudžetu nav atvērusi un neviens santīms medicīnai nav ienācis. Līdz šim nevienā mēnesī no alkohola akcīzes nav saņemts vairāk par 2 miljoniem latu (medicīnai tātad puse - 1 miljons). Pat optimists redz tikai deviņus vai astoņarpus mēnešus, aprīli ieskaitot, katrā mēnesī miljons, kopā deviņi miljoni. Tad nu varam pilnīgi droši teikt, ka valsts klīnikas dzīvos slikti, ka rajoni diez vai kaut ko atpakaļ saņems.

Esmu optimists un joprojām ticu, ka 14 miljonus mēs saņemsim, proti, uzskatīsim, ka ar šiem četrpadsmit miljoniem valsts iedzīvotājus apdrošina alkohola ražotāji un tirgotāji par savu tautas nodzirdināšanas politiku. Saskaitot kopā visus līdzekļus, kam Latvijā caur valsts budžetu vajadzētu ieplūst veselības aprūpē un medicīnā, kopā iznāk 109,2 miljoni. Sadalīsim šo summu ar iedzīvotāju skaitu. Tad nu sauksim lietas īstajā vārdā - valsts apdrošina mūsu veselību par Ls 42,3 uz vienu iedzīvotāju. Tas ir vairāk nekā visās citās Austrumeiropas valstīs, izņemot Čehiju un Slovēniju. Viss kopējais valsts budžets ir 538 miljoni latu. Parēķiniet, kāda daļa aiziet medicīnai.

Tai pašā laikā naudas ir daudz par maz - ārstu algas ir ap Ls 60, bet medicīnas māsas saņem mazāk par Ls 40. Esam spiesti strādāt ar jaunām Rietumvalstu tehnoloģijām un zālēm, kas maksā tikpat daudz kā Anglijā, bet Anglijas budžets spēj izdalīt trīsdesmit reizes vairāk naudas vienam iedzīvotājam nekā mēs. Pat slimnīcu apkure un elektrība maksā vairāk nekā citās Austrumeiropas valstīs. Daudzas medicīnas nozares ir tuvu katastrofai naudas trūkuma dēļ. Minēšu piemēru. Visneaizsargātākais valsts iedzīvotājs ir psihiatriskais slimnieks. Šādu slimnieku, kas nespēj par sevi gādāt, nespēj sevi uzturēt, vispār nespēj dzīvot ārpus slimnīcas, mums ir vairāk nekā 5500. Akūts slimnieks nonāk Rīgas psihoneiroloģiskajā slimnīcā, subakūts - Jelgavā, bet hronisks - Aknīstē. Slimnieks jau akūtajā fāzē ir pazaudējis dokumentus, par viņu nav zināms nekas - ne vārds, ne pieraksta vieta, ne radinieku esamība. Aknīstē dzīvo 220 slimnieku bez dokumentiem. Viņi dzīvo kopmītnes tipa pārblīvētās istabās, viņiem pat daļēji izveseļojušamies nav kur iet - bez dokumentiem, bez dzīvesvietas, ar nelabvēlīgu radinieku attieksmi vai ignoranci. Šie slimnieki nonāk Aknīstē un ir nolemti pavadīt šajā slimnīcā, šajā nedaudz aizrestotajā nodaļā visu savu atlikušo mūžu, saņemt ēdienu par 47 santīmiem dienā, apģērbu no humānās palīdzības un zāles, kurām vēl naudas pietiek. Pat pensiju slimnieks bez vārda un pieraksta, kā zināms, nesaņem.

Beidzot viedokļa izklāstu par izdevumiem veselības aprūpei, vēlos parādīt vidējos rādītājus par izdevumu struktūru valsts medicīnas iestādēs Latvijā:

Algas	34,50%
Sociālais nodoklis	11,93%
Ceļa izdevumi	0,12%
Pakalpojumi	9,52%
Fakss, tel.	0,49%
Iekārtu uzraudzība	0,23%
Iekārtu labošana, remontizdevumi	6,16%
Tehniskie pakalpojumi	0,52%
Īre	0,54%
Medikamenti	20,83%
Uzturs	9,38%
Grāmatas, avīzes	0,01%
Stipendijas, pabalsti, mācību maksas	0,07%
Citi izdevumi	5,70%

Es ceru, nav tādu lasītāju, kas tik tālu tikuši, teiktu - medicīnai naudas ir gana. Jautājums ir, kur ņemt naudu. Pie pašreizējās inflācijas, medicīnisko tehnoloģiju attīstības, elementārās cieņas pret medicīnas darbiniekiem, mums veselības aprūpei gadā vajadzētu Ls 60 uz vienu iedzīvotāju vai 156 miljonus latu. Tad mēs varētu par divdesmit procentiem pacelt medicīnas darbinieku algas, savus pacientus paēdināt un viņiem nopirkt nepieciešamās zāles. Es skaidri zinu, ka katrs ārsts, lasot šīs rindas, rēķina, ka 20% ir tikai 12 lati klāt, ka tas viņa grūtajā ikdienā ir vājš mierinājums. Bet tomēr - būsim reālisti un meklēsim 46,8 miljonus.

Šobrīd ministrijām izskatīšanai jau iesniegts Valsts slimokases direktora Imanta Bočkāna veselības apdrošināšanas modelis . Ieviesīsim apdrošināšanu, ņemsim no katra darba devēja un darba ņēmēja papildu 1,5 procentus. Naudu savāks slimokase, šo naudu varēs izmantot pašu smagāko problēmu risināšanai. Ko tas dod? Latvijā 1% no visām darba algām ir Ls 850 000. Papildus rēķinātie 3% nozīmē 25,5 miljonus. Nemaz nav slikti. Ja mēs sāktu šo naudu iekasēt no 1.jūlija, sanāktu puse - 12,75 miljoni. Imants Bočkāns veicis aptauju, ka gandrīz puse Latvijas iedzīvotāju atbalstītu šādu papildu nodokli, bet vēl ceturtā daļa - neiebilstu. Man gan nav īsti skaidrs, ko teiktu darba devēji, kuri tādā gadījumā skaitītu sociālo nodokli pēc principa 37% + 1,5% no darba devēja, 2,5% no darba ņēmēja, kopā - 41%. Jau šodien visi darba devēji vienā balsī kliedz - nodokļi mūs smacē nost. Imants Bočkāna kungs ir pārliecināts, ka uzņēmēji daudz labprātāk maksās tieši slimokasei, nevis valsts budžetam, un neslēps savu darbinieku algas dubultajā grāmatvedībā, kā līdz šim. Tomēr šeit jārēķinas ar vispārzināmo tendenci - pieliekot nodokļiem 3%, tai pašā brīdi 2% uzņēmēju sāk pilnībā slēpt savu darbinieku algas, bet 0,5% bankrotē. Dzīvē tas nozīmē iztrūkumu tajā valsts budžeta daļā, no kuras šodien mums nāk sākumā minētie 21 lats uz iedzīvotāju. Ir tāda likumsakarība apdrošināšanā - jo vairāk individuālie maksātāji un uzņēmumi izvairās no iemaksām, jo augstākas kļūst iemaksas un otrādi . Pasaules skumjā pieredze tomēr rāda, ka precīzi apdrošināšanas iemaksas izdodas ievākt no budžeta iestādēm, transporta darbiniekiem, lielajām rūpnīcām un ražotnēm, bet nekādi neizdodas - no zemniekiem, individuālajiem ražotājiem, mājamatniekiem, stipri enerģiski no šādiem maksājumiem izvairas tirgotāji. Bez tam neviens šodien nevar pilnīgi skaidri pateikt, ka slimokases, kurām nav nodokļu iekasēšanas darba pieredzes, tam atbilstoši štati un aprīkojums, tiks ar šā 3% apdrošināšanas maksājuma ievākšanu galā kaut vai tikpat sekmīgi, kā šodien Valsts ieņēmumu dienests.

Tai pašā laikā ir zināms, ka sociālais budžets pildās labāk un precīzāk nekā ienākumu nodoklis un nekustamā īpašuma nodoklis ienāk valsts budžetā. Šāds arguments liecina par labu veselības budžeta atdalīšanai no valsts budžeta, proti, veselības nodokļa ieviešanai un tālākajā gaitā - pilnīgas vispārējās obligātās apdrošināšanas ieviešanai. Vai mums ir iespējas iemaksu ievākšanu veikt daudzmaz precīzi? Lai to veiktu, nepieciešams organizēt:

1) pārbaudes pabalstu izmaksu gadījumos (jautājums, vai iemaksa vispār veikta, nevis vai tā pareizi aprēķināta);

2) kontroles aģentūras;

3) vienotus uzskaites un grāmatvedības noteikumus;

4) iespēju samazināt citus nodokļus un obligātos maksājumus;

5) vienotu apdrošināšanas karšu ieviešanu.

Un vēl viens būtisks mīnuss - šāda apdrošināšanas modeļa ieviešana radīs neparedzamas sekas nākošā gada budžeta sastādīšanā.

Esmu centies uzzīmēt nelielu grafiku. Stabiņš A norāda, ka pašreiz veselības finansējums ir aptuveni divas trešdaļas no vēlamā. Ja mēs ar slimokases ieteiktās valsts obligātās apdrošināšanas palīdzību uzsākam līdzekļu piesaisti un ievācam papildus zināmu naudas summu (B), tad varam būt pārliecināti, ka proporcionāli tikpat daudz naudas mums neiedos Finansu ministrija nākamajam gadam un tādējādi mēs atkal kopā tiksim finansēti par divām trešdaļām. Līdz ar to nākošgad mēs centīsimies ievākt 3% no darba devēja un 3% no darba ņēmēja, Finansu minstrija mums centīsies atkal iedot mazāk no valsts budžeta utt., līdz ar obligāto veselības apdrošināšanu mēs ievāksim 16 - 18% (kopā no darba devēja un ņēmēja) darba algas, un būsim pilnībā nodrošinājušies. Ja mēs rēķinām, ka gadā veiksmīgi varam palielināt obligāto apdrošināšanu par 3%, optimālo apdrošināšanas līmeni mēs varētu sasniegt gadsimta beigās. Tad veselības aprūpe neko nesaņems no valsts budžeta, visu naudu slimokases savāks pašas un dalīs pašas.

Ko dod neatkarība no valsts budžeta? Pirmkārt, tā ir līdzekļu racionāla izmantošana. Ir pierādīts, ka slimokases ir labāks saimnieks nekā valsts. Otrkārt, relatīva drošība, ka skolotāju streika gadījumā zināma daļa līdzekļu no veselības aprūpes netiks strauji novirzīta Izglītības ministrijai, vai mainoties politiskajai varai un radikāļiem pārņemot vadības grožus, par prioritāti valsts budžeta tērēšanā nekļūst jaunu lielgabalu un tanku iegāde. Negatīvās iezīmes ir - slimokases kā neatkarīga struktūra var arī bankrotēt, un tad gan vairs neviens nemaksās ne par ko - pat par valsts medicīnas programmām (onkoloģija, dzemdniecība, infekciju slimības) ne. To, ka var bankrotēt pat visstiprākie nevalstiskie uzņēmumi pierāda nesenā Anglijas bankas pieredze, kur viens klerks Singapūrā pamanījās nospēlēt Anglijas lielāko komercbanku. Slimokase nav tik stabila organizācija, un demokrātiskās tradīcijas mums nav tik stipras, lai mēs pilnīgi droši varētu garantēt tajā ieguldītās naudas neaizskaramību gadījumos, ja tā nav valsts nauda, kā līdz šim. Bez tam līdzekļu nodalīšana no valsts budžeta neglābjami sadārdzina medicīnisko pakalpojumu. Tā tas notika Čehijā un Igaunijā, kad obligātās vispārējās apdrošināšanas ieviešana radīja lielu cenu celšanos medicīnā.

 

Kādi vēl ir veselības apdrošināšanas plusi un mīnusi, salīdzinot ar budžeta medicīnu?

Priekšrocības	Trūkumi
1. Cilvēki labprātāk maksā apdrošināšanai,	1. Katrs indivīds uztver veselības
nevis valsts budžetam. Viņiem ir sajūta,	apdrošināšanu kā pašapkalpošanās institūciju,
ka budžeta "katlā" nauda pazūd. Zināma	kur nepieciešams tikai paaugstināt
cilvēku daļa neuztver apdrošināšanas	iemaksu likmes, lai tūlīt novērstu
maksājumus tik sāpīgi kā nodokļus, viņu	trūkumus un varētu pilnībā finansēt
uztverē samazinās kopējā nodokļu nasta.	visus pabalstus un izdevumus.
2. Veselības aprūpes izmaksas kļūst daudz	2. Parādās nepieciešamība uzturēt
pārskatāmākas nekā budžetā.	efektīvas iemaksu iekasēšanas aģentūras.
3. Demokrātiska un decentralizēta pārvalde	Īpaši, ja nepastāv saikne starp pabal-
dod iespēju gūt sociālu konsensu arī	stiem un iemaksām un ja darba
politiskas spriedzes apstākļos.	ņēmējam ir grūtības darba tirgū.
4. Pieaug noteiktu sociālu slāņu atbildība	3. Augstākas administratīvās izmaksas
par iedzīvotāju veselību (darba devēji,	un uzturēšanas līdzekļi. Liels skaits
apdrošināšanas sabiedrības, arodbiedrības).	algotu un daļēji algotu sabiedrisku
Darba devēji kļūs ieinteresēti maksāt	amatpersonu.
mazākas darba algas, līdz ar to - mazāku	4. Nepastāv saikne starp iemaksu lielumu
apdrošināšanu. Vienlaikus viņi ir ieinteresēti	un tiesībām uz pabalstiem.
zemā saslimstībā. Arodbiedrības un apdrošināšanas	5. Dažādu sociālo grupu dažādas iespējas,
sabiedrības ir ieinteresētas zemās veselības	tiklīdz parādās iespēja diferencēt

 

Pirms uzsākt darbu pie valsts obligātās apdrošināšanas ieviešanas, vēlos sev un citiem uzdot dažus jautājumus:

1. Vai veselības apdrošināšana palielinās vēlmi maksāt, vai viņa radīs pieejamus fondus?

2. Vai veselības apdrošināšana veicinās vienlīdzību?

3. Vai veselības apdrošināšana stabilizēs veselības aprūpei paredzētos ienākumus?

4. Vai veselības apdrošināšana uzlabos politisko saskaņu?

5. Vai mūsu rīcībā ir pietiekamas kontroles iespējas?

6. Vai pastāv pietiekamas iespējas izmaksu pieauguma ierobežošanai?

Esmu centies uzzīmēt vēl kādu grafiku, kas daudziem liekas pilnīgi nepieņemams. A' priori tiek pieņemts, ka Latvijā valsts garantētā un ieguldītā daļa ir aptuveni 60% no visiem līdzekļiem, kas nonāk veselības aprūpē un medicīnā. Pārējā daļā ir brīvprātīgā apdrošināšana, sponsorlīdzekļi, privāti iemaksāta nauda medicīnas darbiniekam, gan legāli, gan nelegāli. Veselības aizsardzības un medicīnas organizācijas teorijā ir pieņēmums, ka nemainīga ir valsts vēsturiskās pieredzes un ekonomiskās attīstības determinētā attiecība starp vispārējās apdrošināšanas vai valsts budžeta noteikto naudas summu un dažādos brīvprātīgu maksājumu veidos medicīnā nonākošo naudas summu. Proti, pieaugot līdzekļu apjomam, kas veselības aprūpē ienāk ar valsts budžetu vai apdrošināšanu, paralēli pieaug dažādos maksas pakalpojumos ienākošais naudas daudzums. Mans viedoklis gan ir tāds, ka šis pieaugums nav tieši proporcionāls, bet lēnāks.

Latvijā jau šobrīd no valsts budžeta ir atdalīts sociālais budžets, no kura tiek maksātas pensijas, pabalsti slimības gadījumā, maternitātes pabalsti, palīdzība nāves gadījumā, kā arī nodrošināta sociālā aizsardzība. Sociālā nodokļa ievākšana ir sarezģīts un grūts darbs, ar to nodarbojas visai liels cilvēku skaits. Izveidojot veselības obligāto apdrošināšanu, būs nepieciešami jauni dienesti un papildus izdevumi naudas savākšanai, glabāšanai, informācijas par naudas plūsmu apstrādei. Tajā pašā laikā apdrošināšanas efektivitāte pieaug tikai tad, ja pastāv savstarpēji konkurējošas slimokases (iesniegtais likumprojekta variants to it kā atzīst, bet faktiski nepieļauj). Šim nolūkam stingri Ministru kabinetam jānosaka konkurences parametrus, jānodrošina risinājums, ka neviena slimokase nevar noraidīt pacientus, jāizveido mehānisms, kas nolīdzina riska un nodokļu bāzes nevienlīdzību starp fondiem.

Vēl viena veselības obligātās apdrošināšanas sastāvdaļa ir pārejošas darba nespējas pabalstu, grūtniecības un dzemdību pabalstu izmaksa no veselības apdrošināšanas līdzekļiem. Pašlaik darba nespējas lapas apmaksā no sociālā budžeta. Nule Ministru kabinetā iesniegtam likumprojekts "Par slimības apdrošināšanu" , kas reglamentē šo darba nespējas pabalstu izmaksu. Pašlaik darba nespējas pabalstiem izmanto aptuveni 1,5% no darba algu fonda, šī nauda nāk no tiem 37%, ko maksā darba devējs. Ja tiks pieņemts jaunais likums, pirmās divas slimības nedēļas būs jāsedz darba devējam pašam, tikai pēc tam sāks darboties sociālais budžets. Darba devēji uzskata, ka šie aptuveni 0,8%, ko nu būs jāmaksā darba devējiem, nedrīkst tikt iekļauti nodokļos. Veselības aprūpes organizatori šos 0,8% labprāt redzētu ieplūdušus veselības budžetā obligātās vispārējās apdrošināšanas veidā.

Imanta Bočkāna veselības apdrošināšanas likuma projektā ietverta interesenta norma - pārejošas darba nespējas pabalstus strādājošiem slimokasu dalībniekiem izmaksā darba devējs, par izmaksātajām pabalstu summām darba devējs samazina slimokasei maksājamās veselības apdrošināšanas iemaksas summu. Slimokasu dalībnieki, kuriem nav darba attiecības ar darba devēju, bet kuriem ir tiesības šādus pabalstus saņemt, saņem tos savā slimokasē.

Mēģināsim izdarīt secinājumus . Veselības aprūpei, gluži tāpat kā citām sociālajām sfērām pastāv nobīde no ekonomiskās attīstības aptuveni par 1 līdz 2 gadiem.

Kas veicams, lai veicinātu veselības aprūpi un tās finansēšanu Latvijā. Lūdzu jūs ieskatīties šajā tabulā un izdarīt secinājumus pašiem.

Kādus secinājumus varam izdarīt šajā tabulā lūkojoties? Pirmkārt, jārēķinās, ka šī tabula veidota, balstoties uz optimistisku makroekonomisko prognozi .

Sagaidāms, ka nacionālais kopprodukts pieaugs, pieaugs ienākumi no nodokļiem. Latvijas ekonomisko augšupeju determinē ne tikai tās atjaunošanās procesi, bet arī pasaules ekonomiskā atjaunošanās (restrukturēšanās) ar nolūku iesaistīt jaunus konkurentus esošajos tirgos un paaugstināt esošo ražotāju preču noietu, kā arī otrā pasaules ekonomiskā revolūcija. Līdz ar ekonomisko attīstību jārēķinās ar veselības aprūpes pakalpojumu intensifikāciju (pašlaik Latvijā veselības aprūpē nodarbināti ap 30 000 cilvēku, bet jadomā, ka 2000.gadā šis skaitlis būs ievērojami mazāks, vienlaikus pieaugot palīdzības apjomam).

Otrkārt, jārēķinās ar izdevumu daļas pieaugumu, ko nāksies sabalansēt ar ienākumiem. Lai sabalansētu izdevumus ar ienākumiem, jāizdara izdevumu daļas pārdale šādos virzienos:

1. Profilakse ir lētāka nekā ārstēšana.

2. Centrālās finansēšanas vietā ienāk centralizēts menedžments.

3. Daļa specializētās medicīnas tiek novirzīta uz primāro aprūpi.

4. Daļa izdevumu (zāles, materiāli, apkure) tiek novirzīta investīcijām (celtniecība, uzturēšana).

5. Daļēja, ģeogrāfiski un ekonomiski pamatota reģionalizācija (Rēzekne un Ludza, Daugavpils un Krāslava utt.).

Optimizējot pašreizējā veselības aprūpes budžeta izdevumu daļu, jārēķinās ar to, ka izdevumu daļa zālēm samazināsies . Tas nozīmēs centralizētus pasūtījumus tenderu veidā, tā samazinot zāļu cenu, zāļu izrakstīšanas uzraudzību ar nolūku aizstāt dārgas zāles ar lētākām, bet ne sliktākām, zāļu cenrāžu ieviešanu, Latvijas zāļu ražošanas attīstību, pārsvarā ražojot zāles pēc ārzemju licencēm un no ārzemju substancēm.

Nozīmīgs izdevumu daļas samazinājums ir enerģijas taupīšana . Lai visās Latvijas medicīnas iestādēs pārprofilētu siltumuzraudzību, ieviestu modernu apkuri, izolētu ēkas, nepieciešamas 20 - 30 miljoni latu lielas investīcijas. Taču ekonomija tikai par 20% no enerģijas izmaksām ātri ļautu kompensēt investīcijas.

Medicīnas darbinieku darba apmaksas sistēmas izmaiņai ir uzdevums ļaut veselības aprūpes speciālistiem gūt ienākumus atbilstoši kvalifikācijai, kā arī pilnībā noregulēt naudas kustību - "nauda seko pacientam". Mediķu darba apmaksas sistēmas izmaiņām jākļūst par pirmo posmu šajā uzdevumu virknē, kas saistīti ar izdevumu daļas optimizēšanu, jo tieši algās kopā ar sociālo nodokli šobrīd aiziet lielākā ienākumu daļa. Pašlaik Labklājības ministrijā izveidota darba grupa, kas kopā ar Medicīnas darbinieku arodbiedrību un profesionālajām, organizācijām strādā pie algu reformas.

Medicīnas tehnoloģiju iepirkšanai un iegādei jānoregulējas iespējami ātrāk. Tā kā šobrīd Latvijā šajā nozarē valda "vilku tikumi" un brīvais tirgus tā sliktākajā izpratnē (tiek pārdota viduvēja aparatūra par ļoti augstām cenām, trūkst konkurences, daudzi pirkumi par valsts līdzekļiem tiek veikti ar privātas ieinteresētības noslodzi), sākumā medicīnas tehnoloģiju iepirkšana jācentralizē, iespējami piesaistot dažādu valstu un dažādu kompāniju ražotājus ar mērķi iegādāties ļoti labu aparatūru par iespējami zemām cenām.

Vai Latvijai jāievieš obligātā vispārējā apdrošināšana, jāievieš tūlīt un cik lielā mērā?

Pilnībā pāriet uz pilnu obligāto vispārējo apdrošināšanu šobrīd nav iespējams.

Pamatojums:

1. Slimo kases nav gatavas savākt iemaksas. Šādu darbu var veikt tikai pēc tam, kad gūta pieredze mazāka apmēra apdrošināšanas samaksas iegūšanā. Viennozīmīga līdzekļu ieguves maiņa radītu lielu nesakārtotību un vismaz pusgada līdzekļu ieplūšana veselības aprūpē būtu paralizēta.

2. Pastāv zināms riska moments par slimokasu darbības ekonomiskumu. Vismaz līdz 2000.gadam, līdz ekonomikas stabilizācijai, valstij jānodrošina bāzes programma (pirmā, neatliekamā palīdzība, akūtā ķirurģija, terapija, traumatoloģija, dzemdniecība utt.), valsts programmu īstenošana (jebkura daudzmaz civilizēta valsts uzņemas atbildību par onkoloģisko, hematoloģisko, psihiatrisko utt. slimnieku ārstēšanu). Protams, valsts un bāzes programmai jākļūst šaurākai. Ja valsts nav spējīga apmaksāt tik plašu palīdzību kā pašlaik, tās līdzekļiem jākoncentrējas nozīmīgākajos virzienos. Apdrošināšanas naudai jāieņem valsts budžeta atstātā vieta.

3. Apdrošināšana, ko darba devēji uztvers kā papildu sociālo nodokli, būs saistīta ar darba devēju pretestību, jo viņu darbība jau tāpat ir ar lielu nodokļu noslodzi. Apdrošināšanas iemaksām jānotiek vienlaikus ar ienākumu nodokļa samazinājumu. Šobrīd ekonomiskā situācija valstī nepieļauj lielas svārstības nodokļu politikā.

Tā nu es atgriežos pie grafika, ko jūs redzējāt darba sākumā, kur bija paskaidrots, ka, ieviešot daļēju vispārēju obligātu veselības apdrošināšanu, iespējama budžeta līdzekļu daļas samazināšanās. Godīgi sakot, es šādu pieņēmumu būtu ieinteresēts nevienam nerādīt, jo tajā laikā, kad tiks samazināta budžeta daļa veselības aprūpei, par naudu medicīnai ar vislielāko varbūtību cīnīsies cits veselības valsts ministrs. Panācis daļēju veselības apdrošināšanu, varēšu ar interesi skatīties, kā mans pēcgājējs cenšas "sasmelt ūdeni" - apdrošināšana it kā ir, bet līdzekļu vairāk nav. Tomēr es zīmēšu klāt grafikā vēl vienu stabiņu D.

Ko tas norāda? Tas norāda, ka eksistē citas apdrošināšanas formas, kas piesaista naudu veselības aprūpei, proti, tai daļai, ko nespēj segt valsts budžets. Pirmkārt, tā ir brīvprātīgā apdrošināšana , ar ko jau šobrīd nodarbojas daudzas firmas, bet ar īpaši labiem panākumiem - Rīgas slimokase. Brīvprātīgu maksājumu veidā piesaistīti līdzekļi šobrīd ļauj apdrošinātajam saņemt labāku servisu (ārstēties Linezera klīnikā, medicīnas sabiedrībā ARS, Šmerļa slimnīcā, nemaksājot starpību, kāda ir šo iestāžu pakalpojumu cenā un naudas summā, ko par šādu pakalpojumu šobrīd caur slimokasi var garantēt valsts budžets. Brīvprātīga apdrošināšana ļauj saņemt tādu diagnostikas, ārstniecības un rehabilitācijas līmeni, kas budžetam nav pa spēkam, piemēram, zobārstniecības pakalpojumus.

Otrkārt, tā ir t rešās personas apdrošināšana . Tas nozīmē, ka autovadītājs obligātā kārtā spiests apdrošināt sevi pret nelaimes gadījumu - ja viņš sabrauc vai savaino kādu citu ceļu satiksmes dalībnieku, šā cilvēka ārstēšanās izdevumus sedz apdrošināšanas kompānija. Eiropā šī prakse ir vispārzināma, zaļās kartes nav tikai Latvijā, Bulgārijā un Albānijā. Šī apdrošināšana darbojas pēc principa - maksātspējīgais maksā par cietušo, jo cilvēks, kurš brauc ar auto, a'priori nav maznodrošinātais.

Treškārt, tā ir apdrošināšanās pret nelaimes gadījumiem darbā un arodslimībām. Likums par šādu apdrošināšanos jau ir izstrādāts un šobrīd Labklājības ministrija šo likumu jau ir iesniegusi Ministru kabinetam.

Ceturtkārt, tā ir ārvalstnieku un bezpavalstnieku apdrošināšana. Līgums ar Krieviju nosaka, ka Krievija apdrošina savus armijas veterānus un to ģimenes locekļus, kas mīt Latvijā. Pagaidām gan Krievija naudas maciņu nav izvilkusi, bet jādomā, vērs viņu vaļā. Kādas šeit ir problēmas?

Krievija ir gatava maksāt 41 latu par katru savu veterānu. Mūsu viedoklis - mēs šajā 41 latā esam ietvēruši gan 53% strādājošo cilvēku darbspējīgā vecumā, kas slimo relatīvi maz, gan 21% bērnus, kuru ārstēšana ir relatīvi lēta. Krievijas apgādāto vidū gandrīz astoņdesmit procenti ir pensionāri, kuri daudz slimo un kuru ārstēšanās ir ļoti dārga. Tātad, pirms vienoties par konkrētu summu, lūdzu ņemt vērā koeficientu.

Ministru kabinets bija 81.panta kārtībā pieņēmis noteikumu, ka katra ārvalstnieka veselībai, uzturoties Latvijā, jābūt apdrošinātai. Par ārvalstnieku ārstēšanu būtu jāmaksā apdrošināšanas kompānijai, kurai ir līgums ar kādu Latvijas apdrošināšanas kompāniju, vai arī šim ārvalstniekam šeit pat jāiet apdrošināties, diemžēl minētie noteikumi saturēja arī dažas Latvijai kā starptautiskam subjektam nepiemērotas normas un Saeima šo likumu atcēla. Tagad atkal darbs, lai ārvalstnieku un bezpavalstnieku veselības apdrošināšanu noteiktu ar likuma spēku.

Piektkārt, tā ir nozares apdrošināšana. Latvijā ir ne mazums profesiju, kas ir stipri bīstamas, kur ir augsts traumatisms, augsta saslimstība. Tāds ir dzelzceļnieka, jūrnieka, mežstrādnieka darbs. Pirmās divas profesijas jau ķērušās pie savu nozaru slimokasu izveides, kur bez valsts garantētā 21 lata ieplūdīs arī līdzekļi no darba devēja un darba ņēmēja. Šāda slimokase top arī Iekšlietu ministrijas struktūrā. Savā dziļākā būtībā šī apdrošināšana ir brīvprātīga, tomēr tai var būt stingri reglamentējošs spēks. Nozares slimokasu darba rezultāti tad arī norādīs, vai slimokases ir gatavas un spējīgas iekasēt apdrošināšanas iemaksas no darba devēja un darba ņēmēja.

Un beigu beigās atgriežos pie likuma par slimības apdrošināšanu. Šis likums jau ir izgājis cauri visu ministriju "dzirnavām" un drīz parādīsies apstiprināšanai Ministru kabinetā, bet pēc tam Saeimā. Sakārtota darba nespējas apmaksa būs pirmais solis uz nopietnu veselības apdrošināšanu.

Vai mans šodienas pārstāsts par veselības aprūpes finansēšanas problēmām ir atkāpšanās no manis deklarētās pārejas uz vispārējo obligāto veselības apdrošināšanu? Jā un nē. Vienīgais, ka, strādājot ar valsts budžetu tajā postenī, kur pašlaik atrodos, cilvēks kļūst apdomīgāks un ar valsts līdzekļiem neriskē. Tādēļ es strauji virzu un virzīšu tās apdrošināšanas programmas, kas var mums nobruģēt ceļu uz šo vispārējo valsts apdrošināšanu, nevis mēģinu pa arumiem izkaisīt jau esošo veselības budžetu.

Pēdējo dienu notikumi, kas saistīti ar budžeta deficītu un veselības finansēšanas pilnīgu apsīkumu, atkal pastiprina interesi par vispārējo obligāto veselības apdrošināšanu, kas pašreizējā valsts un tās iedzīvotāju izpratnē ir veselības mērķa nodoklis. Ja Latvijas finansu sistēma nenoregulēsies, ir pilnīgi skaidrs, ka lielākā daļa manis uzdoto ekonomisko jautājumu tiks atbildēti politiski. Tādā gadījumā mums jau šogad nāksies ieviest vispārējo obligāto veselības apdrošināšanu, kas mūsu variantā būs tikai un vienīgi mērķa nodoklis, kuru iekasēs un sadalīs slimokases.

Veselības valsts ministrs Pēteris Apinis

 

Gadi

1995.,

1996.gadi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1997.-

1999.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2000.gads

un uz

priekšu

 

 

 

Ienākumi

 

Ļoti ierobežota finansiālā bāze, kas nāk no valsts budžeta un iedzīvotāju ienākumiem.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Līdzekļi veselības aprūpei pieaug caur brīvprātīgu nozares un daļēju vispārēju valsts obligāto apdrošināšanu, līdz ar nelielu rosību ekonomikā parādās investīcijas veselības aizsardzībā.

 

 

 

 

 

Sistēma turpina stabilizēties, veselības aprūpē sāk parādīties nopietnas ārvalstu investīcijas ar jaunas tehnoloģijas ieviešanu.

Izdevumi

 

1. Daudz neatliekamu vajadzību investīcijām - zāles, medicīnas materiālus un aparatūru bieži nākas importēt.

2. Slikts ēku stāvoklis, kas patērē daudz līdzekļu komunālajiem pakalpojumiem.

3. Zemas algas augsti kvalificētam personālam.

4. Lieli izdevumi par medikamentim, salīdzinot ar budžetu.

5. Lielas medicīnas darbinieku cerības uz strauju viņu materiālā stāvokļa uzlabošanos, šīs cerības tiek saistītas ar vispārējas obligātās apdrošināšanas ieviešanu.

6. Pacientu cerības uz strauju medicīniskās aprūpes kvalitātes uzlabošanos.

7. Iedzīvotāju veselības stāvokļa pasliktināšanās (palielinās saslimstība ar seksuāli transmisīvām slimībām, tuberkulozi u.c.).

8. Slimību un mirstības rādītāju dramatisko stāvokli (tai skaitā bērnu mirstību, abortus utt.) nosaka vāja primārā veselības aprūpe.

9. Augsti hospitalizācijas rādītāji un ilgstoša uzturēšanās slimnīcās, tas saistīts ar vecu, maznodrošinātu ļaužu augstu īpatsvaru.

1. Sliktā iedzīvotāju veselības stāvokļa radītās sekas - invaliditāte, augsta saslimstība ar vulgārām infekcijām, ļoti slikts bērnu veselības stāvoklis utt.

2. Pieaug iedzīvotāju skaits vecumā virs 65 gadiem.

3. Daudzi iedzīvotāji cieš no morāliem zaudējumiem sakarā ar valsts ekonomizāciju un sociālās sfēras atbīdīšanu otrajā plānā.

4. Eventuāls bezdarba pieaugums.

5. Pieaug sacensība starp veselības un citām sociālās aizsardzības nozarēm sakarā ar ierobežoto budžetu.

1. Ievērojami pieaug medicīnisko pakalpojumu cena.

2. Ievērojami pieaug izdevumi vecu ļaužu ilgstošai aprūpei un kopšanai ambulatoriskos apstākļos.

3. Līdz ar jaunām tehnoloģijām parādās nepieciešamība pēc lieliem līdzekļiem (audu un orgānu transplantācija, ilgstošas un dārgas atsevišķu slimību ārstēšanas).

aprūpes izmaksās un labā sociālā aprūpē.

iemaksas.