Aprūpes laiks

Ārstniecības persona
(atbilstoši kompetencei un specialitātes nolikumam)

Anamnēzes un grūtniecības riska novērtējums

Izmeklēšana

Pasākumi

Informācija un grūtniecei izsniedzamā medicīniskā dokumentācija

klīniskā

laboratoriskā – sijājošā diagnostika
(skrīnings)

1

2

3

4

5

6

7

I. Grūtnieces aprūpe

1) sūdzības;

2) ģimenes, dzīves, reproduktīvo anamnēzi, tai skaitā iepriekšējo grūtniecību un dzemdību norisi, psihisko veselību, informāciju par hronisku slimību esību, ārstniecisku diētu un medikamentu lietošanu (ja pirms grūtniecības iestāšanās sievietei ārstēts sifiliss, nepieciešams dermatologa, venerologa atzinums par preventīvās terapijas nepieciešamību. Ja ģimenes anamnēzē iedzimtas anomālijas vai ģenētiskas (pārmantotas) saslimšanas, vai potenciāla teratogēna ietekme, nepieciešama ārsta ģenētiķa konsultācija);

3) profesiju un darba apstākļus;

4) veselībai kaitīgos ieradumus;

5) sociālo stāvokli, iespējamo vardarbību ģimenē;

6) grūtnieces un ģimenes attieksmi pret esošo grūtniecību;

7) kura no Ministru kabineta 2006. gada 25. jūlija noteikumu Nr. 611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība" (turpmāk – noteikumi) 4. punktā minētajām ārstniecības personām veiks turpmāko grūtnieces aprūpi;

8) paredzamo dzemdību termiņu (pēc I trimestra skrīninga US³ veikšanas)

1) ķermeņa masas indeksa noteikšanu;

2) orgānu sistēmu apskati un izmeklēšanu;

3) krūšu dziedzeru vizuālu apskati un palpāciju un ginekoloģisko izmeklēšanu (dzemdes kakla apskate spoguļos);

4) US³ ar kakla krokas mērījumu grūtniecības 11.–13. nedēļā un 14. nedēļas pirmajās sešās dienās (turpmāk – 11.–13.⁺⁶)

1) pilnas asins ainas izmeklēšanu;

2) feritīna noteikšanu;

3) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

4) asinsgrupas un Rh(D)⁴ piederības noteikšanu;

5) antieritrocitāro antivielu noteikšanu un identifikāciju, ja konstatēts pozitīvs rezultāts;

6) HBsAg⁵;

7) RPR⁶;

8) TPHA⁷;

9) laboratorā antivielu pret HIV ½ (anti-HIV ½)⁸ noteikšana (ar pirmstesta un pēctesta konsultēšanu);

10) maksts pH⁹ noteikšana visām grūtniecēm, iztriepe uz maksts mikrofloru, ja pH⁹ ≥4,4

11) hlamīdiju noteikšanu riska grupas grūtniecēm¹⁰;

12) dzemdes kakla citoloģisko izmeklēšanu, ja tā nav veikta organizētā vēža skrīninga ietvaros, kurā pēdējos trīs gados saņemtā atbilde ir norma;

13) nosūtījumu uz I trimestra grūtnieču skrīningu (Ministru kabineta 2006. gada 4. aprīļa noteikumu Nr. 265 "Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība" 98. pielikums);

14) visām grūtniecēm vienlaikus ar I trimestra US³
(± 1–2 dienas) veic seruma skrīningu ar bioķīmiskajiem marķieriem – PAPP-A¹¹ un brīvo β HGT¹²

2. Ja grūtniece ir kāda speciālista dinamiskā aprūpē, tā iesniedz attiecīgā speciālista atzinumu un ieteikumus turpmākai aprūpei.

3. Ja sifilisa vai HIV testi pozitīvi, ārsts informē par to grūtnieci un nosūta pie atbilstoša speciālista (ja konstatēts sifiliss, – pie dermatologa venerologa, ja konstatēts HIV, – pie atbilstoši kvalificēta infektologa klīniskajā universitātes slimnīcā, kurš sniedz atzinumu un ieteikumus turpmākai aprūpei un novērošanai.

4. Seruma skrīninga rezultātus kopā ar mātes vecumu un kakla krokas mērījumu ievada datorprogrammā, kur tiek aprēķināts iedzimto hromosomālo augļa patoloģiju risks.

5. Grūtniecei ar augstu risku (≥ 1:50) veic invazīvo diagnostiku – horija biopsiju I trimestrī vai amniocentēzi II trimestrī ar sekojošu augļa ģenētiskā materiāla izmeklēšanu

(augļa kariotips vai hromosomu ekspresdiagnostika (FISH¹³ vai QF-PCR¹⁴)).

6. Grūtniece ar vidēju risku (1:51–1:1000) tiek norīkota atkārtotai US³ pie 5. pielikuma 2. punktā minētā eksperta līmeņa US³ speciālista augļa padziļinātai izmeklēšanai ar dopleru, un tiek izvērtēti I trimestra US³ marķieri – augļa deguna kaula, venozā vada (ductus venosus) plūsma un trīsviru vārstuļu plūsma (grūtniecības 11.–13.⁺⁶).

7. Ja grūtniecei tiek uzrādīts koriģētais augstais risks, to norīko izmeklējumu veikšanai, izmantojot invazīvās diagnostikas metodes – horija biopsiju vai amniocentēzi –, augļa kariotipa noteikšanai.

8. Pirms diagnostiski invazīvā izmeklējuma ģenētiskā riska grupas grūtnieces nosūta pie ārsta ģenētiķa uz konsultāciju invazīvā izmeklējuma veida, apjoma un parauga izmeklēšanas nozīmēšanai

1) fizioloģiskām izmaiņām grūtniecības laikā;

2) apaugļošanos, augļa attīstību un teratogēno faktoru iedarbību;

3) neinfekciju slimību izplatības ierobežošanu, sabalansēta uztura nozīmi, minerālvielu un vitamīnu, tai skaitā joda, folskābes, D vitamīna profilaktiskas lietošanas nozīmi;

4) nikotīna, alkohola un citu atkarību izraisošo vielu, medikamentu, kā arī dzimumceļu un TORCH¹⁵ grupas infekcijas slimību ietekmi uz grūtniecības norisi;

5) iedzimtu augļa attīstības anomāliju diagnostikas iespējamību;

6) grūtnieces aprūpes kārtību un simptomiem, kad jāvēršas pēc medicīniskās palīdzības;

7) mutes veselības nozīmi;

8) nepieciešamību vakcinēties pret sezonālo gripu.

2. Grūtniecei izsniedz atzinumu (Ministru kabineta 2006. gada 4. aprīļa noteikumu Nr. 265 "Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība" 12. pielikums "Izraksts no stacionāra pacienta ambulatorā pacienta medicīniskās kartes" (veidlapa Nr. 027/u)) iesniegšanai darba devējam, kuram pēc tā saņemšanas aizliegts nodarbināt grūtnieci un sievieti pēcdzemdību periodā līdz vienam gadam, bet, ja sieviete baro bērnu ar krūti, – visā barošanas laikā, ja tiek atzīts, ka attiecīgā darba veikšana rada draudus sievietes vai viņas bērna drošībai un veselībai.

3. Ja grūtniece Rh(D)⁴ negatīva, rekomendē noteikt Rh(D)⁴ bērna tēvam

1) sūdzības;

2) ārsta ģenētiķa atzinumu, ja apstiprināta hromosomāla patoloģija vai strukturāla patoloģija auglim.

Grūtnieces, kurām konstatētas augļa strukturālas anomālijas (pēc diagnozes apstiprinājuma), nosūta uz konsultāciju BKUS¹ "Medicīniskās ģenētikas un prenatālās diagnostikas klīnikā".

Grūtniecības vadīšanas taktiku lemj ārstu konsilijs prenatālās diagnostikas centrā vai BKUS¹ Medicīniskās ģenētikas un prenatālās diagnostikas klīnikā, konsilijā piedaloties ģenētiķim

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁶ noteikšanu;

3) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru);

4) US³ 20.–21. grūtniecības nedēļā un 22. nedēļas pirmajās sešās dienās (izmeklējuma kopiju pievieno mātes pasei);

5) ehokardiogrāfiju auglim 20.–23. grūtniecības nedēļā riska grupas grūtniecēm¹⁷

6) gravidogrammas aizpildi

1) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

2) seruma skrīningu (α FP¹⁸, brīvais estriols, kopējais HGT¹²) 15.–19. grūtniecības nedēļā grūtniecēm, kuras vēlīni stājušās uzskaitē, ar neskaidru grūtniecības laiku, adipozām, kā arī grūtniecēm, kurām nevar nodrošināt I trimestra US³ un nevar izskaitļot risku

2. Ja I trimestra US³ un seruma skrīnings uzrāda augstu risku un grūtniecei nav veikta horija biopsija vai II trimestra skrīnings norāda uz augstu risku (grūtniecēm, kurām nebija iespējams veikt kvalitatīvu pirmā trimestra skrīningu), grūtnieci norīko diagnostiskās amniocentēzes veikšanai (augsta riska grūtniecēm) ar sekojošu augļa ģenētiskā materiāla izmeklēšanu (augļa kariotips vai hromosomu ekspresdiagnostika (FISH¹³ vai QF-PCR¹⁴)).

3. Pirms diagnostiski invazīvā izmeklējuma ģenētiskā riska grupas grūtnieces nosūta pie ārsta ģenētiķa uz konsultāciju invazīvā izmeklējuma veida, apjoma un parauga izmeklēšanas nozīmēšanai

2. Izsniedz mātes pasi.

3. Personām no 18 gadu vecuma, kuras dzīvo kopā ar grūtnieci, iesaka krūšu kurvja orgānu Rtg¹⁹ izmeklēšanu, ja tā nav veikta pēdējā gada laikā

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁶ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu un fiksēšanu gravidogrammā;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru)

1) Hb²⁰ noteikšanu;

2) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

3) OGTT²¹ paplašināta riska grupas grūtniecēm;

4) Rh(D)⁴ negatīvām grūtniecēm 28. grūtniecības nedēļā veic asinsgrupas, Rh(D)⁴ piederības noteikšanu, antieritrocitāro antivielu skrīningu;

antenatālu imūnprofilaksi Rh(D)⁴ negatīvām grūtniecēm bez antieritrocitārām antivielām, kurām ir Rh(D)⁴ pozitīvs partneris vai partnera Rh(D)⁴ piederība nav zināma

1) grūtniecības norisi;

2) partnera lomu veiksmīgā grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda norisē;

3) dabisko dzemdību priekšrocībām;

4) krūts ēdināšanas priekšrocībām;

5) augļa stāvokļa novērtēšanas metodēm un kustību skaitīšanas principiem

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁷ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu un fiksēšanu gravidogrammā;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru)

1) Hb²¹ un feritīna noteikšanu;

2) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

3) RPR⁶

1) nepieciešamību izvēlēties bērnam ģimenes ārstu un iegūt rakstisku apstiprinājumu no tā par gatavību aprūpēt jaundzimušo (kontakttālrunis, vārds, uzvārds, paraksts);

2) sagatavošanos dzemdībām – relaksāciju, elpošanas paņēmieniem, dzemdību pozām, partnera atbalstu.

2. Noskaidro grūtnieces izvēli attiecībā uz dzemdību vietu un ģimenes dzemdībām

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu;

3) augļa guļu, ja auglis nav galvas guļā, izvērtē kontrindikācijas augļa ārējam apgrozījumam un nosūta ārēja apgrozījuma veikšanai 37. grūtniecības nedēļā

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁷ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu un fiksēšanu gravidogrammā;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru);

5) augļa guļas noteikšanu;

6) US³ riska grupas grūtniecēm²

1) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

2) Hb²⁰ noteikšanu;

3) antieritrocitāro antivielu noteikšanu Rh(D)⁴ negatīvām grūtniecēm, ja nav veikta antenatāla imūnprofilakse;

4) B grupas beta hemolītiskā streptokoka noteikšanu, izmantojot uzsējumu no maksts, starpenes un rectum (taisnās zarnas vai anālās atveres) 37. grūtniecības nedēļā

2. Ja grūtniece izvēlas ģimenes dzemdības, informē grūtnieci un viņas partneri par partnera atbalstu dzemdībās un mātes pasē veic ierakstu par sniegto informāciju

1) jaundzimušajam veselīgiem un drošiem dzīves apstākļiem atbilstoši noteikumu 4. pielikumam;

2) dzemdību priekšvēstnešiem;

3) dzemdību gaitu;

4) iespējamām medicīniskām manipulācijām;

5) pēcdzemdību perioda norisi, iespējamiem sarežģījumiem un to novēršanu;

6) nepieciešamību plānot ķeizargriezienu, ja tam ir medicīniskas indikācijas (atbilstoši vadlīnijām vai uzrādot speciālista atzinumu);

7) rekomendē iepazīties ar dzemdību nodaļu, kurā plāno dzemdības

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁶ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru);

5) augļa guļas noteikšanu

1) pirmo kontaktu ar jaundzimušo, jaundzimušā kopšanu un ar to saistītām raksturīgām grūtībām;

2) zīdīšanu – priekšrocībām, tehniku, iespējamām grūtībām un to novēršanu

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁶ noteikšanu;

3) augļa sirdsdarbības izmeklēšanu ar kardiotokogrāfu;

4) augļa guļas noteikšanu

Dzemdību indukcijai uz dzemdību iestādi grūtnieci nosūta no 41. grūtniecības nedēļas līdz 42. grūtniecības nedēļai

1) sūdzības;

2) dzemdes kontrakciju raksturu;

3) riska faktorus;

4) anamnēzes datus;

5) antenatālās aprūpes laikā veikto izmeklējumu rezultātus

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹⁶ noteikšanu;

3) augļa sirdsdarbības izmeklēšanu ar kardiotokogrāfu (20–30 minūtes), iestājoties stacionārā, vai ar fetālo dopleru plānotās ārpusstacionāra dzemdībās;

4) augļa stāvokļa uzraudzību visu dzemdību laiku, atkarībā no riska faktoriem un dzemdību norises;

5) augļa guļas noteikšanu ar Leopolda paņēmieniem;

6) atbilstošas dzemdību palīdzības sniegšanu

7) Ja BGS²³ pozitīvs, dzemdībās veic BGS²³ izraisītu komplikāciju profilaksi. Ja dzemdību brīdī mātes pasē nav pieejama informācija par BGS²³ nēsāšanu, pielieto uz risku vērstu stratēģiju, nozīmējot antibakteriālu terapiju riska grupas dzemdētājām²⁴

1) HBsAg⁵;

2) antivielas pret HIV ½ (anti-HIV ½)⁸ (ar pirmstesta un pēctesta konsultēšanu);

3) RPR⁶, TPHA⁷ (ja rezultāts ir pozitīvs, nosaka antivielu titru ar kvantitatīvo metodi)

II. Nedēļnieces aprūpe

1) sūdzības;

2) pēcdzemdību perioda norisi;

3) zīdīšanas efektivitāti

1) anti-D rēzus imūnglobulīna ievadi 72 stundu laikā pēc dzemdībām, ja Rh(D)³ negatīvai nesensibilizētai (bez Rh(D)⁴ antivielām) nedēļniecei piedzimis Rh(D)⁴ pozitīvs bērns;

2) krūšu kurvja orgānu Rtg¹⁹ izmeklēšanu nedēļniecei līdz sestajai dienai pēc dzemdībām vai pirms izrakstīšanās no stacionāra

1) vēlīno pēcdzemdību periodu, iespējamām problēmām;

2) zīdīšanas priekšrocībām;

3) pēcdzemdību depresiju un tās profilaksi;

4) partnerattiecībām jaunajā dzīves situācijā, dzimumdzīves atsākšanu, kontracepciju pēc dzemdībām, ginekoloģisko saslimšanu profilaksi;

5) neatliekamām situācijām, kad nepieciešams vērsties pie ģimenes ārsta, ārsta speciālista vai neatliekamās medicīniskās palīdzības.

2. Sievieti, kurai konstatēti pozitīvi sifilisa testi, informē par analīžu rezultātiem un nosūta pie dermatologa venerologa turpmākai novērošanai un ārstēšanai.

3. Sievieti, kurai konstatēta HIV infekcija, informē par analīžu rezultātiem, konsultē un nosūta pie atbilstoši kvalificēta infektologa klīniskajā universitātes slimnīcā

1) sūdzības;

2) sievietes psihoemocionālo stāvokli

1) atpūtu un aktivitātēm pēcdzemdību periodā;

2) personīgo higiēnu;

3) uzturu;

4) dzimumdzīvi pēc dzemdībām;

5) drošu kontracepcijas metožu lietošanu;

6) zīdīšanu un jaundzimušā ēdināšanu;

7) drošības pasākumiem, kas jāievēro, lai netiktu apdraudēta jaundzimušā veselība un dzīvība

III. Jaundzimušā veselības aprūpe

Periods

Ārstniecības persona

Mātes anamnēzes un jaundzimušā riska novērtējums

Izmeklēšana

klīniskā

laboratoriskā

Pasākumi

sijājošā diagnostika (skrīnings)

papildu (paaugstināta riska grupai)

1

2

3

4

5

6

7

2. Pirmās minūtes beigās un piektajā minūtē izvērtē jaundzimušo pēc Apgares skalas.

3. Vizuāli novērtē jaundzimušo par lielo vai mazo anomāliju esību.

4. Nosaka ķermeņa masu, garumu, galvas un krūšu apkārtmēru

1) asins grupu;

2) Rh(D)⁴ piederību;

3) bilirubīna līmeni;

4) tiešo Kumbsa reakciju (nepilno antieritrocitāro antivielu skrīnings).

2. Ja māte ir HIV pozitīva, asinīs nosaka:

1) HIV RNS pirmajās 48 stundās pēc dzimšanas, paraugu nogādājot uz RAKUS²⁶, ja ārstniecības iestādes rīcībā ir pieejami resursi šī izmeklējuma nodrošināšanai;

2) Hb²⁰, eritrocītu skaitu

Ja JPR²⁵ pasākumi nav nepieciešami, nodrošina:

1) vismaz 20 minūšu ilgu jaundzimušā
ādas–ādas kontaktu ar māti;

2) zīdīšanas uzsākšanu 30 minūšu laikā pēc dzimšanas (ja māte HIV pozitīva – ēdināšana no krūts aizliegta);

3) primāro apkopi;

4) gonoblenorejas profilaksi²⁷;

5) jaundzimušo hemorāģiskās slimības profilaksi;

6) HIV ekspozīcijas gadījumā jaundzimušajam sešu stundu laikā uzsāk antiretrovirālu terapiju

2. Izvērtē iespējamās problēmas zīdīšanai

1) jaundzimušā primāro apskati;

2) iedzimtu anomāliju esības izvērtēšanu;

3) palīdz uzsākt zīdīšanu

1) RPR⁶;

2) TPHA⁷

Ārpus stacionāra – pediatrs, ģimenes ārsts un vecmāte, bērnu aprūpes māsa vai ārsta palīgs

1) jaundzimušā klīnisko izmeklēšanu;

2) adaptācijas perioda norises izvērtēšanu;

3) zīdīšanas efektivitātes izvērtēšanu;

4) ķermeņa masas dinamikas kontroli

2. Nodrošina fenilalanīna un tireotropā hormona noteikšanu asinīs laikā no 48. līdz 72. dzīves stundai.

3. Nodrošina pulsa oksimetrijas skrīningu > 24 stundas pēc dzimšanas līdz izrakstīšanai no stacionāra

RAKUS²⁶ pie pediatra.

2. Ja mātei anamnēzē pārslimots sifiliss, rekomendē viena mēneša vecumā bērnu konsultēt BKUS¹ pie dermatologa venerologa.

3. Ja māte HBsAg⁵ pozitīva vai VHC²⁹ pozitīva, rekomendē trīs mēnešu vecumā bērnu konsultēt BKUS¹ pie infektologa

2. Ja bērns dzimis HIV inficētai mātei, BCG³⁰ vakcinācija dzemdību nodaļā aizliegta.

3. Ja dzirdes pārbaudē ar otoakustiskās emisijas metodi iegūta atbilde, kas rada šaubas, izsniedz nosūtījumu pie speciālista izmeklēšanai ar objektīvās audiometrijas metodi

1) riska faktorus jaundzimušā veselībai;

2) sociālā riska faktorus

1) jaundzimušā veselības stāvokļa novērtēšanu;

2) zīdīšanas efektivitātes izvērtēšanu