Ministru kabineta rīkojums Nr. 299

Rīgā 2019. gada 19. jūnijā (prot. Nr. 29 28. §)

Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas plāns 2019.–2020. gadam

1. Apstiprināt Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas plānu 2019.–2020. gadam (turpmāk – plāns).

2. Noteikt Veselības ministriju par atbildīgo institūciju plānā paredzēto pasākumu izpildes koordinācijai.

3. Jautājumu par papildu valsts budžeta līdzekļu piešķiršanu Veselības ministrijai un Tieslietu ministrijai plānā paredzēto pasākumu īstenošanai 2020. gadā un turpmākajos gados izskatīt Ministru kabinetā likumprojekta "Par valsts budžetu 2020. gadam" un likumprojekta "Par vidējā termiņa budžeta ietvaru 2020., 2021. un 2022. gadam" sagatavošanas un izskatīšanas procesā kopā ar visu ministriju un centrālo valsts iestāžu iesniegtajiem prioritāro pasākumu pieteikumiem atbilstoši valsts budžeta finansiālajām iespējām.

4. Plāna izpildē iesaistītajām institūcijām līdz 2021. gada 1. martam iesniegt Veselības ministrijā informāciju par plānā paredzēto pasākumu izpildi.

5. Veselības ministrijai sagatavot un veselības ministram līdz 2021. gada 1. jūnijam iesniegt noteiktā kārtībā Ministru kabinetā informatīvo ziņojumu par plānā paredzēto pasākumu izpildi.

Ministru prezidents A. K. Kariņš

Veselības ministre I. Viņķele

(Ministru kabineta
2019. gada 19. jūnija
rīkojums Nr. 299)

Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas
plāns 2019.–2020. gadam

Saturs

Izmantotie saīsinājumi

I. Kopsavilkums

II. Esošās situācijas raksturojums

2.1. Iedzīvotāju psihiskā veselība

2.2. Psihiatriskās veselības aprūpe

2.3. Ambulatorā psihiskās veselības aprūpe

2.4. Stacionārā veselības aprūpe

2.5. Cilvēkresursi psihiatrijā

2.6. Veselības veicināšana un profilakse

Secinājumi

Pasākumi situācijas uzlabošanai

III. Mērķi un rīcības virzieni

Izmantotie saīsinājumi

ES - Eiropas Savienība

ES fondi - Eiropas Savienības fondi

Plāns - Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas plāns 2019.-2020.gadam

PKC - Pārresoru koordinācijas centrs

Konceptuālais ziņojums - Konceptuālais ziņojums "Par veselības aprūpes sistēmas reformu"

LKPA - Latvijas Klīnisko psihologu asociācija

LMA - Latvijas māsu asociācija

LPA - Latvijas Psihiatru asociācija

LMSŽĶA - Latvijas Mutes, sejas un žokļu ķirurgu asociācija

MK noteikumi Nr.265 - Ministru kabineta 2006.gada 4.aprīļa noteikumi Nr.265 "Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība"

MK noteikumi Nr.268 - Ministru kabineta 2009.gada 24.marta noteikumi Nr. 268 "Noteikumi par ārstniecības personu un studējošo, kuri apgūst pirmā vai otrā līmeņa profesionālās augstākās medicīniskās izglītības programmas, kompetenci ārstniecībā un šo personu teorētisko un praktisko zināšanu apjomu"

MK noteikumi Nr.555 - Ministru kabineta 2018.gada 28.augusta noteikumi Nr.555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība"

MK noteikumi Nr.899 - Ministru kabineta 2006.gada 31.oktobra noteikumi Nr.899 "Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība"

MK noteikumi Nr.726 - Ministru kabineta 2003.gada 16.decembra noteikumi Nr.726 "Kārtība, kādā veicama obligātā ārstēšana bērniem, kuriem radušies psihiski vai uzvedības traucējumi alkoholisko dzērienu, narkotisko, psihotropo vai citu apreibinošu vielu lietošanas dēļ, un kārtība, kādā sociālās korekcijas izglītības iestādēs bērniem nodrošināma obligātā ārstēšana no alkohola, narkotisko un psihotropo vielu atkarības"

NVD - Nacionālais veselības dienests

OECD - Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācija

PVO (WHO) - Pasaules Veselības organizācija

PVA - primārā veselības aprūpe

SAVA - sekundārā ambulatorā veselības aprūpe

SVA - sekundārā veselības aprūpe

SPKC - Slimību profilakses un kontroles centrs

TVA - terciārā veselības aprūpe

TI - ticamības intervāls

TM - Tieslietu ministrija

VDEĀVK - Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija

VI - Veselības inspekcija

VM - Veselības ministrija

I. Kopsavilkums

Veselība ir pilnīgas fiziskās, garīgās un sociālās labklājības stāvoklis, nevis tikai slimības vai nespējas neesamība. Psihiskā veselība ir labklājības stāvoklis, kurā indivīds realizē savas spējas, tiek galā ar parastajām dzīves situācijām, var strādāt produktīvi un spēj dot ieguldījumu sabiedrībai.¹

Pasaules Veselības organizācijas Eiropas reģiona stratēģijas "Veselība – 21" ("Veselība visiem 21.gadsimtā") 6.mērķis "Garīgās veselības uzlabošana"² paredz, ka līdz 2020.gadam jāuzlabo iedzīvotāju psiholoģiskā labklājība un cilvēkiem ar psihiskās veselības problēmām jābūt pieejamiem kvalitatīviem, pacientu vajadzībām atbilstošiem garīgās veselības aprūpes dienestiem.

Atbilstoši "Latvijas Nacionālajam attīstības plānam 2014.-2020.gadam", Latvijas ilgtspējīgas attīstības pamatā ir vesels un darbspējīgs cilvēks, kura fiziskā, garīgā un sociālā labklājība ir veselību veidojošo elementu kopums, kas ir viens no būtiskiem pilnvērtīgas dzīves priekšnosacījumiem³, bet "Sabiedrības veselības pamatnostādnēs 2014.-2020.gadam" ņemot vērā sabiedrības veselības rādītājus, viena no prioritārajām jomām ir psihiskā veselība, kuras uzlabošanai, saskaņā ar Eiropas Sociālā fonda 2014.-2020.gada plānošanas perioda ietvaros atbalstāmajām darbībām, galvenā loma ir veselības veicināšanai un slimību profilaksei.

Psihiskā veselība ir noteikta kā viena no prioritātēm Latvijā Eiropas Savienības fondu ietvaros, par kuru izstrādātas tīklu attīstības vadlīnijas un tiek īstenoti pasākumi gan veselības veicināšanas un slimību profilakses jomās, gan cilvēkresursu un infrastruktūras attīstības jomās. Lai uzlabotu iedzīvotāju prasmes un iesaistīšanos savas un līdzcilvēku psihoemocionālās labklājības veicināšanā, būtiski ir iedzīvotājiem skaidrot psihiskās veselības nozīmi, piedāvāt dažādus praktiskus risinājumus un palīdzības iespējas savas psihiskās veselības veicināšanai, kā arī mazināt aizspriedumus pret psihiskām saslimšanām sabiedrībā.⁴

Sabiedrības veselības pamatnostādnēs 2014.-2020.gadam⁵, kuras apstiprinātas ar Ministru kabineta 2014.gada 14.oktobra rīkojumu Nr.589, attiecībā uz psihisko veselību identificētas vairākas problēmas, tostarp:

• Sabiedrībā valda aizspriedumi pret cilvēkiem ar psihiskās veselības traucējumiem, kas kavē šo cilvēku iekļaušanu sabiedrībā.

• Saglabājas augsti mirstības rādītāji (jo īpaši vīriešu) no pašnāvībām, pieaug to cilvēku skaits, kuri izjūt stresu, sasprindzinājumu un nomāktību.

• Cilvēki ar psihiskās veselības problēmām laicīgi nevēršas pēc palīdzības primārajā veselības aprūpē, kā rezultātā psihiskās veselības problēmas galvenokārt tiek diagnosticētas stacionārā līmenī.

• Latvijā vērojami izteikti augsti pret citiem skolēniem vērsti ņirgāšanās rādītāji skolēnu vidū.

Sabiedrības psihiskā veselība ir būtisks nosacījums stabilas, drošas un labklājības sabiedrības veidošanai. Svarīgākie sabiedrības psihiskās veselības uzlabošanas aspekti ir psihisko slimību un pašnāvību profilakse, psihiskās veselības un labklājības uzlabošana, somatiskās veselības uzlabošana, cilvēku resursu un potenču pilnvērtīga realizācija, aizspriedumu un diskriminācijas mazināšana, speciālistu pieejamība, starpsektoru sadarbība, resursu piesaiste u.c.⁶ Lai uzlabotu iedzīvotāju, tostarp ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem slimojošu personu dzīvi psihiskās veselības jomā, nepieciešams turpināt īstenot vienotu politiku psihiskās veselības veicināšanā, izglītojot sabiedrību par psihiskās veselības veicināšanas un profilakses jautājumiem, apmācot ģimenes ārstus darbam ar cilvēkiem ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem, pilnveidojot psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību. VM ir sagatavojusi vidēja termiņa politikas plānošanas dokumentu – plānu "Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas plāns 2019.-2020.gadam" (turpmāk-Plāns). Plāns izstrādāts sadarbībā ar iesaistītajām valsts pārvaldes institūcijām – Slimību profilakses un kontroles centru (SPKC), Nacionālo veselības dienestu (NVD), Veselības inspekciju (VI) un nozares profesionāļiem psihiatrijā.

Plāna izstrādes procesā un diskusiju rezultātā ar psihiatrijas jomas speciālistiem tika konstatētas būtiskākās problēmas un pārrunāti pasākumi, kuri iekļauti Plānā, ar mērķi uzlabot psihiskās veselības aprūpes pieejamību iedzīvotājiem.

Plāna mērķis ir nodrošināt iedzīvotājiem uz pierādījumiem balstītu, iespējami mūsdienīgu, kvalitatīvu un viņu vajadzībām atbilstošu psihiskās veselības aprūpes pieejamību, īstenojot psihiskās veselības veicināšanas pasākumus un slimību profilaksi, veicinot psihisko saslimšanu agrīnu diagnostiku, uzsākot savlaicīgu ārstēšanu un medicīnisko rehabilitāciju.

Plāna mērķis sasniedzams realizējot šādus rīcības virzienus:

1. profilakse, agrīna diagnostika un ambulatorā ārstēšana;

2. uz pacientu vērsta savlaicīga stacionārā ārstēšana un veselības aprūpes koordinēšana;

3. psihiskās veselības veicināšana;

4. cilvēkresursi psihiatrijā.

Plāna projekts 2018.gada 28.decembrī ievietots VM tīmekļvietnē publiskai apspriešanai līdz 2019.gada 29.janvārim.

Lai sekotu līdzi un nodrošinātu Plāna izpildi, pēc dokumenta apstiprināšanas Plāns regulāri (vismaz reizi gadā) tiks pārskatīts un aktualizēts atbilstoši aktuālajai situācijai. Nepieciešamais papildu finansējums Plāna pasākumu īstenošanai:

• 2019.gadam VM nepieciešamais finansējums – 13 344 657 eiro ir apstiprināts likumā "Par valsts budžetu 2019.gadam" (no tiem, 7 036 106 eiro – piešķirtie valsts budžeta līdzekļi VM pagaidu budžetā 2019.gadam (Finanšu ministrijas 2018.gada 18.decembra rīkojums Nr.488) un 6 308 551 eiro – tiek finansēts no budžeta resora "74. Gadskārtējā valsts budžeta izpildes procesā pārdalāmais finansējums" 08.00.00 uz Veselības ministrijas budžetu pārdalītā finansējuma reformas pasākumu veselības aprūpes pakalpojumu jomā īstenošanai.);

• 2020.gadā VM papildus nepieciešamais finansējums – 25 294 432 eiro un TM papildus nepieciešamais finansējums – 29 891 eiro;

• 2021.gadā VM papildus nepieciešamais finansējums – 24 673 688 eiro;

Turpmāk ik gadu VM papildus nepieciešamais finansējums – 24 709 988 eiro (tai skaitā, pasākumiem, kuru īstenošana ir terminēta – 834 470 eiro un pasākumiem, kuru īstenošana nav terminēta – 23 875 518 eiro).

II. Esošās situācijas raksturojums

2.1. Iedzīvotāju psihiskā veselība

Psihiskās veselības veicināšana un psihisko un uzvedības traucējumu profilakse ir ES⁷⁸⁹¹⁰ un arī Latvijas prioritāro jautājumu lokā¹¹, tomēr Latvijā pastāv starpdisciplināras pieejas trūkums psihiskās veselības nozarē, t.i., fragmentāri pakalpojumi un nepietiekama institūciju sadarbība, ņemot vērā, ka valstī nav savstarpēji integrēti sociālie, veselības un izglītības pakalpojumi, kā arī to sniegšana un pieejamība ir atkarīga gan no valsts pakalpojuma groza, gan no pašvaldību finansiālajām iespējām¹².

Saskaņā ar PVO vadlīnijām psihiskajā veselībā viens no rekomendējamiem psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanas veidiem ir sabiedrībā balstīti psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi, kuri sevī ietver psihosociālās rehabilitācijas pakalpojumus, programmas krīzes slimnieku pārorientācijai no slēgta tipa psihiatriskajām klīnikām uz psihosociāliem rehabilitācijas pakalpojumiem, mobilajām krīžu grupām, mājas palīdzības un palīdzības pakalpojumus īpašam kontingentam, psihoemocionālo traumu dēļ, bērniem un pusaudžiem, un gados vecākiem cilvēkiem (psihiskās veselības centri pēc dzīvesvietas, dienas aprūpes centri, atbalsta grupas, nodarbinātības atbalsta programmas, grupu mājas (dzīvokļa) pakalpojums un citi).

Psihiskie un uzvedības traucējumi

2017.gadā Latvijā psihiskie un uzvedības traucējumi (atbilstoši Starptautiskās funkcionēšanas nespējas un veselības klasifikācijai) bija reģistrēti vairāk nekā 89 000 personām jeb 4,6% Latvijas iedzīvotāju. 2017.gada beigās psihiskie un uzvedības traucējumi ir reģistrēti 42285 vīriešiem jeb 4753 uz 100 000 vīriešu, 47383 sievietēm jeb 4535 uz 100 000 sievietēm.

1.attēls

Kā liecina statistikas dati, kopējais personu skaits, kurām ir piešķirta invaliditātes grupa dēļ psihiskajiem un uzvedības traucējumiem, ir 26132 personām (skat. 1.attēlu). Invaliditāte no visām personām, kuras ir reģistrētas ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem, ir noteikta vien mazai daļai. Vienlaikus pirmreizējās invaliditātes datos pēc biežākajām saslimšanas diagnozēm redzams, ka psihiskie un uzvedības traucējumi ir ceturtā biežākā saslimšana, kuras dēļ personām tiek noteikta invaliditāte. Ik gadu pirmreizēji psihisku un uzvedības traucējumu dēļ invaliditāte tiek noteikta aptuveni 1300 personām (skat. 2.attēlu).

2.attēls

Atbilstoši SPKC reģistra "Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistrs" datiem esošo pacientu skaits ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem pieaug (skat. 3.attēlu). Datu analīze liecina, ka ģeogrāfiskajam faktoram arī ir ietekme uz pacientu skaitu ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem. Kā liecina 2017.gada statistikas dati, visbiežāk gadījumi, kuros tiek konstatēti psihiskie un uzvedības traucējumi, tiek reģistrēti Latgales reģionā – 6419 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, kas ir par 358 gadījumiem vairāk nekā 2015.gadā. Statistikas dati liecina, ka 2015.gadā Rīgas reģionā tika reģistrēti 4035 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, turpretīm 2017.gadā Rīgas reģionā tika reģistrēti 4388 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. Vismazāk reģistrēto pacientu skaits 2017.gadā tika konstatēts Pierīgas reģionā – 3624 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem¹³.Vienlaikus jāatzīmē, ka 2018. gadā ieslodzījuma vietās pie psihiatra ārstējās 2326 ieslodzītie, kas ir 66% no visiem ieslodzītajiem, un pie psihiatra tika konsultēti 4467 ieslodzītie. Pēc Ieslodzījuma vietu pārvaldes sniegtajiem datiem vidēji 30% no visiem psihiski slimajiem ieslodzītajiem ir ar organiskiem psihiskiem traucējumiem (kā, piemēram, dažādi smadzeņu bojājumi), 30% situatīvie traucējumi (šizofrēnija, epilepsija, garīgā atpalicība u.c.), 40% ar pastāvīgiem traucējumiem (personības un uzvedības traucējumi), tāpat 45-70% ieslodzītie ir ar alkohola vai narkotisko vielu atkarībām un 7% ieslodzīto ir konstatēta depresija. Ņemot vērā minēto, var secināt, ka ieslodzījuma vietās lielākā daļa pacientu ir ar psihiskām saslimšanām, tādēļ arī viņiem nepieciešams nodrošināt kvalitatīvu psihiskās veselības aprūpes pieejamību.

3.attēls

Uzskaitē esošo pacientu ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem skaits sadalījumā pa statistiskajiem reģioniem uz 100 000 iedzīvotāju 2015. – 2017. gadā.¹⁴

Sadalījumā pa diagnožu grupām prevalē organiski psihiski traucējumi, ieskaitot simptomātiskos, – 26.6 %, šizofrēnija, šizotipiskie traucējumi un murgi - 22.0%, garīga atpalicība – 19.8% (skat. 4.attēlu).

Saskaņā ar Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma 2016. gada¹⁵ aptaujas datiem, pēdējā mēneša laikā sasprindzinājumu, stresu un nomāktību ir izjutuši 48,4% iedzīvotāju vecumā no 15 līdz 64 gadiem. 6,2% iedzīvotāju atzīmējuši, ka sasprindzinājumu, stresu un nomāktību izjūt bieži (5,2% vīriešu un 7,2% sieviešu). 6,6% no aptaujātajiem respondentiem sūdzējušies par depresiju pēdējā mēneša laikā, savukārt 16,3% respondentu sūdzējušies par bezmiegu. Nomierinošus līdzekļus pēdējās nedēļas laikā lietojuši 7,4% aptaujāto, sievietes biežāk nekā vīrieši (attiecīgi – 8,9% un 5,7%). Psihoemocionālās labklājības veicināšanā ļoti būtiska loma ir psiholoģiski labvēlīgas, atbalstošas un izpratnē balstītas vides veidošanai ģimenē, skolā, attiecībās ar draugiem, attiecībās ar līdzcilvēkiem, sabiedrībā u.c.

Attiecībā uz bērnu psihisko veselību ņirgāšanās skolā ir bieži sastopams vardarbības veids ar izteikti negatīvu ietekmi uz psihi. Ņirgāšanās izplatība Latvijā ir augsta – par to liecina ne tikai 13,6% augstais cietušo skolēnu īpatsvars 11, 13 un 15 gadu vecuma grupās, bet arī fakts, ka 42 valstu un reģionu vidū, kas piedalās starptautiskajā Skolēnu veselības paradumu pētījumā, pēc 2014. gada rādītājiem Latvija atrodas augstajā 2.vietā pēc ņirgāšanās upuru īpatsvara gan 11, gan 13, gan 15 gadus veco skolēnu vidū¹⁶.

4.attēls

Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra uzskaitē esošo pacientu ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem sadalījums pa diagnožu grupām 2017.gada beigās

Pārresoru koordinācijas centra (PKC) sagatavotajā ziņojumā par nepieciešamiem uzlabojumiem starpnozaru sadarbībā un palīdzības sniegšanā bērniem ar psihiskiem, attīstības un uzvedības traucējumiem, kā arī antisociālu uzvedību aplūkota korekcijas un resocializācijas problemātika, tās dažādie aspekti un piedāvāts minēto problēmu risinājumu plāns.¹⁷

Pašnāvības

Viens no būtiskiem psihiskās veselības indikatoriem ir pašnāvības. Dinamikā vērojams, ka pašnāvību rādītāji Latvijā ir mainīgi, tomēr kopumā, vērtējot laika posmu no 2013. gada līdz 2017. gadam, vērojams neliels samazinājums. Pašnāvību skaits 2013.gadā bija 19 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju un 2015.gadā tas sasniedza 19.5 gadījumus uz 100 000 iedzīvotāju. Savukārt 2017.gadā pašnāvību skaits samazinājās līdz 18.2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem (skat. 5.attēlu) ¹⁸.

5.attēls

Neskatoties uz pašnāvību skaita samazinājumu, pašnāvību rādītāji vēl aizvien ir ievērojami augstāki kā Eiropas reģionā.¹⁹ Vērtējot pašnāvību gadījumu struktūru, jāatzīmē izteiktais vīriešu pārsvars. Kā liecina statistikas dati, Latvijā vīrieši pašnāvības izdara vidēji četras līdz piecas reizes biežāk nekā sievietes. Papildus jāatzīmē, ka lielākā daļa pašnāvību tiek izdarītas darbspējas vecumā, kas rada būtisku ietekmi uz ģimenes labklājību un psihisko veselību, kā arī rada negatīvu ietekmi uz kopējo valsts ekonomisko situāciju (skat. 6.attēlu)²⁰.

6.attēls

Statistikas dati par kopējo standartizēto mirstību no pašnāvībām ES dalībvalstīs liecina, ka Latvija atrodas 2. vietā ES dalībvalstu vidū, un tie ir aptuveni divas reizes augstāki nekā vidēji Eiropā. 2014. gadā ES reģistrēti 10 tīša paškaitējuma gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, savukārt Latvijā – 17,2²¹ (skat. 7.attēlu).

Latvijā tika veikti pētījumi, ar mērķi noskaidrot Latvijas pieaugušo gatavību sociāli pieņemt cilvēku, kurš ir ārstējies ar psihisku saslimšanu un attieksmi pret psihiski slimu cilvēku nodarbinātību. Pētījumu dati liecina, ka sabiedrībā pastāv stigmatizējoša attieksme pret indivīdiem ar psihiskām saslimšanām. Sabiedrība nav gatava sociāli pieņemt cilvēkus, kuri slimo vai ir slimojuši ar kādu psihisku saslimšanu. Sievietes, jaunākā vecuma grupas respondenti (15-24 gadi) un respondenti ar augstāku izglītības līmeni uzrāda lielāku stigmatizācijas pakāpi. Augsti ir arī stigmatizācijas rādītāji attiecībā uz psihiski slimu pacientu nodarbinātību, kas liecina, ka darba vide psihiski slimiem indivīdiem nav atbalstoša^22,23 Atsevišķi psihiatrijas pakalpojumu lietotāji norādīja, ka izjūt lielu ģimenes atbalstu, savukārt citi norādīja, ka viņu ģimenes locekļi joprojām netic, ka vainojama ir psihiskā saslimstība, un saka, ka persona ir vienkārši slinka vai arī simulē. Diskusijas ar psihiatrijas pakalpojumu lietotājiem apliecināja, cik liela nozīme ir ģimenes, apkārtējo cilvēku un sabiedrības izpratnei par psihiskās veselības traucējumiem, to izpausmēm un ārstēšanu. Bailes no iespējamas stigmatizēšanas var veicināt personu ar psihiskiem traucējumiem noslēgšanos, norobežošanos no sabiedrības, kā arī mazināt to vēlmi izmantot valsts nodrošinātos pakalpojumus un iniciatīvas, piemēram, tādās jomās kā ārstēšana vai nodarbinātība²⁴.

7.attēls

Avots: PVO DMDB

2.2. Psihiskās veselības aprūpe

Psihiskās veselības aprūpi, līdzīgi kā veselības aprūpi kopumā, var nodrošināt primārās veselības aprūpes (PVA), sekundārās veselības aprūpes (SVA) un terciārās veselības aprūpes (TVA) ietvaros.

Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi primārajā aprūpē ietver:

- profilaksi, savlaicīgu, agrīnu diagnostiku un ārstēšanu, kuru nodrošina primārās veselības aprūpes pakalpojumus sniedzēji - ģimenes ārsta un viņa praksē nodarbināto ārstniecības personu komanda.

Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi sekundārajā veselības aprūpē ietver:

- sekundāro ambulatoro veselības aprūpi (SAVA) - speciālistu konsultācijas (psihiatrs, bērnu psihiatrs, narkologs, psihoterapeits), izmeklējumi un diagnostika, rehabilitācijas pakalpojumi un dienas stacionārā sniegtie pakalpojumi (psihologi, mākslu terapeiti, ergoterapeiti, fizioterapeiti, garīgās veselības aprūpes māsas, audiologopēdi u.c.);

- stacionārā sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus.

Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi terciārajā veselības aprūpē ietver:

- augsti specializētu veselības aprūpes pakalpojumu kopumu, ko personai ārstniecības iestādē sniedz viena vai vairākas kādā slimību profilā specializējušās ārstniecības personas ar papildu kvalifikāciju;

- pakalpojumus ar plašām diagnostikas iespējām, kurus sniedz specializētās ārstniecības iestādēs un kuri iedalās terciārajā ambulatorajā un terciārajā stacionārajā veselības aprūpē;

- ārstēšanas metodes, kuru veikšanai ir nepieciešams specializētu veselības aprūpes pakalpojumu kopums (lielāki finanšu resursi t.sk. klīniskie izmeklējumi, instrumentālie izmeklējumi, bioloģiskajām ārstēšanas metodēm, personāla resursi, iespējas pielietot nestandarta terapijas metodes).²⁵

2.3. Ambulatorā psihiskās veselības aprūpe

2.3.1. Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi primārajā aprūpē

Atbilstoši PVO vadlīnijām psihiskās veselības primārā aprūpe ir pacientam vispieejamākā un vispieņemamākā²⁶, jo nav stigmatizēta. Ģimenes ārsta darbība ir vērsta uz veselības veicināšanu, skrīningu, labsajūtu, pašaprūpes un darba spēju atjaunošanu. Turklāt PVA sistēmā cilvēku ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem tiesību pārkāpumi ir retāk. Atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajam ģimenes ārsta kompetencē ietilpst psihiskās veselības un uzvedības traucējumu diagnostika un ārstēšana atbilstoši savas kompetences līmenim ²⁷. Ģimenes ārstu sniegto veselības aprūpes pakalpojumu rezultāti ir tieši saistīti ar PVA komandas zināšanām un viņu prasmēm diagnosticēt un ārstēt biežāk sastopamos psihiskos un uzvedības traucējumus. Pamatā ģimenes ārsta komandu veido ģimenes ārsts kopā ar māsām un/vai ārsta palīgiem, kuriem nepieciešama papildu izglītība un zināšanas darbam ar pacientiem, kuriem ir psihiskie un uzvedības traucējumi. Vienlaikus profesionālās asociācijas atzīmē, ka nepieciešams izglītot ģimenes ārstus par psihiskās veselības un uzvedības traucējumu diagnostikas un ārstēšanas pamatprincipiem, lai tie tiktu diagnosticēti agrīni un būtu iespēja iesaistīt nepieciešamos speciālistus (piemēram, psihiatru, bērnu psihiatru, narkologu).

2017.gadā pacienti ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem pie ģimenes ārsta ir vērsušies 22,22 % gadījumos, 77,78 % gadījumos pacienti ar šīm problēmām veselības aprūpes pakalpojumus ir saņēmuši pie SAVA speciālistiem²⁸. Augstāk minētie statistikas dati liecina, ka primārās aprūpes līmenī psihiskie un uzvedības traucējumi netiek pietiekami labi atpazīti un diagnosticēti.

Ģimenes ārsti bieži sastopas ar nepietiekamu vecāku līdzestību un sadarbību saistībā ar bērnu psihisko un uzvedības traucējumu profilaksi, kā arī nepietiekošu informāciju no skolām un pirmskolas iestādēm par psiho-motoro attīstību, uzvedības traucējumiem un mācīšanās grūtībām. Tādējādi informācijas trūkuma dēļ iespējamas novēlotas diagnozes.

Ņemot vērā, ka ģimenes ārsti ir pirmie speciālisti, kuri sastopas ar pacientu, kā arī konsultē pacientu piederīgos, bērnu vecākus, bērnus ilgstošas sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas institūcijās u.c., nepieciešama turpmāka ģimenes ārstu izglītošana, kompetences uzlabošana bērnu un pieaugušo psihiatrijas jomā, kā arī jāveicina ģimenes ārstu medicīnas māsu iesaiste psihiskās veselības aprūpes procesā, t.i., nepieciešamas jaunas klīniskās rekomendācijas un algoritmi par pieaugušo un bērnu psihiatriju ģimenes ārstiem, kuras būtu jāizstrādā psihiatriem un bērnu psihiatriem sadarbībā ar ģimenes ārstiem. Tāpat svarīgs priekšnosacījums ir veiksmīgi veidot sadarbību starp ģimenes ārstiem un psihiatru un bērnu psihiatru ambulatoro komandu.

2.3.2. Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi sekundārajā ambulatorajā veselības aprūpē (SAVA)

SAVA psihiatrijā pamatā nodrošina psihiatra kabinetos, specializēto slimnīcu ambulatorajās nodaļās un centros, kuros strādā psihiatri un garīgās veselības aprūpes māsas. No valsts budžeta apmaksātas psihiatra konsultācijas pieaugušiem nodrošina:

- Rīgā 19 ārstniecības iestādēs,;

- Vidzemē 10 ārstniecības iestādēs;

- Kurzemē 11 ārstniecības iestādēs;

- Zemgalē 7 ārstniecības iestādēs;

- Latgalē 10 ārstniecības iestādēs²⁹.

SAVA pakalpojumu sniedzēju izvietojums Latvijas reģionos ir skatāms 8.attēlā, kurā redzams, ka SAVA pakalpojumi pārsvarā ir koncentrēti un līdz ar to vairāk pieejami valsts vidienē.

8.attēls

Ārstniecības iestāžu, kuras sniedz SAVA pakalpojumus sadalījumā pa pakalpojumu veidiem- psihiatra konsultācijas, bērnu psihiatra konsultācijas un dienas stacionāra pakalpojumi, izvietojums sadalījumā pa novadiem un iedzīvotāju skaits novados

Valsts apmaksātu ambulatoro palīdzību psihisko un uzvedības traucējumu gadījumos pie dažādiem speciālistiem atbilstoši NVD sniegtajiem datiem 2017.gadā kopumā saņēmuši 144 475 unikālie pacienti, kas atbilst 7,5% Latvijas iedzīvotāju. Savukārt 2016.gadā speciālistu sniegto ambulatoro palīdzību saņēmuši 54 679 unikālie pacienti, kas veido 2,8% Latvijas iedzīvotāju. No minētā secināms, ka unikālo pacientu skaitam pie psihiatra un bērnu psihiatra ir nemainīga tendence pieaugt, un tas izskaidrojams ar pakāpenisku psihiatriskā ambulatorā dienesta pieejamības uzlabošanos, galvenokārt Rīgā.

Pacienti ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem pēc palīdzības vēršas ne tikai pie psihiatriem un ģimenes ārstiem, bet arī pie citiem speciālistiem. Pacientu vēršanās pie citu specialitāšu ārstiem sakarā ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem var norādīt uz ierobežoto pieejamību saņemt psihiatra konsultāciju un sabiedrībā pastāvošo stigmu³⁰, saskaņā ar kuru cilvēks jūtas atstāts vai izslēgts no grupas vai kopienas.

Normatīvie akti paredz, ka pacientiem ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem nepieciešamie medikamenti daļēji tiek kompensēti no valsts budžeta līdzekļiem. Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācija ir nepieciešama, lai nodrošinātu pacientu pilnvērtīgu ārstēšanu ambulatorās veselības aprūpes līmenī, kontrolētu slimības izpausmes, lai persona nezaudētu darbspēju, un mazinātu nepieciešamību pacientiem ārstēties stacionārā.

Pēdējos gados psihisko un uzvedības traucējumu grupā vērojams to pacientu skaita pieaugums, kas saņem zāles kompensācijas sistēmas ietvaros. Vienlaikus samazinās izlietotā valsts budžeta finansējuma kopējais apjoms (samazinoties arī finansējumam uz vienu pacientu). Tas liecina, ka ārsti, kas tiesīgi izrakstīt kompensējamās zāles psihisko slimību pacientiem, ļoti stingri ievēro tiesību aktu prasību par lētākā pieejamā medikamenta izrakstīšanu. Vienlaikus jāatzīmē, ka statistikas dati liecina, ka Latvijā salīdzinājumā ar Lietuvu un Igauniju, vismazāk tiek izrakstītas antidepresanti un normatomīķi.³¹

Daļai pacientu zāļu iegādes grūtības joprojām sagādā pazeminātais kompensācijas apmērs (50%), kas ir spēkā no 2009.gada 1.marta, kā arī tas, ka diagnoze nav iekļauta zāļu kompensācijas sistēmā. Latvijas Psihiatru asociācija jau vairākkārt ir aktualizējusi nepieciešamību paplašināt zāļu kompensācijas iespējas psihisko un uzvedības traucējumu grupā, ņemot vērā, ka savlaicīga un regulāra zāļu lietošana nodrošina pacientiem iespēju būt par pilnvērtīgu sabiedrības locekli, kā arī novērst veselības stāvokļa pasliktināšanos, kas novestu pie dārgākas ārstēšanas.

Palīdzība bērniem ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem.

No valsts budžeta līdzekļiem ambulatori bērnu psihiatra konsultācijas tiek apmaksātas³² 23 ārstniecības iestādēs³³, bet tikai septiņās no tām sniegtās psihiatriskās palīdzības īpatsvars bērniem pārsniedz 30% no kopējās sniegtās psihiatriskās palīdzības. Datu analīzes rezultāti liecina, ka 2017.gadā psihiatra vai bērna psihiatra konsultācijas ir saņēmuši 9078 bērni. Savukārt 2018.gadā psihiatrisko ambulatoro palīdzību ir saņēmuši 8657 bērni. Kopumā valsts apmaksātas ambulatorās konsultācijas sniedz 35 bērnu psihiatri, no tiem 12 bērnu psihiatri ambulatoros pakalpojumus sniedz VSIA "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca". Jāatzīmē, ka VSIA "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca" psihiatriem slodzes daļa ambulatorajā darbā ir no 0,02 līdz 0,33, tas izskaidrojams ar konkrēto ārstu noslodzi stacionārā, organizatoriskajā jomā, kā arī valsts sektors atalgojuma ziņā nevar konkurēt ar privāto sektoru.

Dienas stacionāra valsts apmaksātus pakalpojumus psihiatrijā pašlaik nodrošina astoņās vietās – VSIA "Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs" Ambulatorajā centrā ar stacionāru "Pārdaugava" un Ambulatorajā centrā ar stacionāru "Veldre", VSIA "Slimnīca Ģintermuiža," -VSIA "Daugavpils psihoneiroloģiskā slimnīca", SIA Klīnika Dzintari, SIA "Cēsu klīnika", VSIA "Piejūras slimnīca" un bērniem - VSIA "Bērnu Klīniskā universitātes slimnīca". Dažādos dienas stacionāros Latvijā tiek piedāvāti atšķirīgi veselības aprūpes pakalpojumi (piemēram, pieejamie speciālisti), tāpēc nepieciešams noteikt dienas stacionāros vienotus veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas principus. Lai nodrošinātu vienotu pieeju psihisko un uzvedības traucējumu ārstēšanai, ar ESF atbalstu tiek izstrādāti klīniskie algoritmi un klīniskie pacientu ceļi šādās jomās: alkohola atkarības ārstēšana, dubultdiagnozes narkoloģijā un psihiatrijā, opioīdu atkarīgo pacientu ārstēšana, šizofrēnijas diagnostika un ārstēšana, depresijas diagnostika un ārstēšana, demences diagnostika un ārstēšana. Klīniskie algoritmi un klīniskie pacientu ceļi tiek izstrādāti ESF projekta 9.2.3.0/15/I/001 "Veselības tīklu attīstības vadlīniju un kvalitātes nodrošināšanas sistēmas izstrāde un ieviešana prioritāro veselības jomu ietvaros" ietvaros.

1.tabula

Dienas stacionārā ārstēto psihiatrijas pacientu skaits³⁴

Saskaņā ar SPKC pieejamiem datiem dienas stacionārā ārstēto pacientu skaits 2016.gadā, salīdzinot ar 2015.gadu, ir samazinājies par 1%, savukārt divu gadu periodā dienas stacionārā ārstēto pacientu skaits 2017.gadā, salīdzinot ar 2015.gadu, ir samazinājies par 13,4% (skat. 1.tab.)³⁵. Viens no iespējamajiem iemesliem ir cilvēkresursu trūkums psihiatrijas jomā, ņemot vērā, ka no 2015.gada ir novērojams psihiatru skaita samazinājums (2015.gadā -299 psihiatri; 2017.gadā 249 – psihiatri).

Ņemot vērā iepriekš minēto, jāsecina, ka ambulatorā psihiskās veselības aprūpe ir nepietiekami attīstīta. To raksturo psihiatru (īpaši bērnu psihiatru) trūkums un nepietiekamais ambulatori sniedzamo pakalpojumu loks. Liela nozīme ārstniecības procesā ir psihologa³⁶ un multiprofesionālas komandas (psihiatrs, garīgās veselības aprūpes māsa, ergoterapeits, mākslu terapeiti, sociālais darbinieks, psihoterapeits, fizioterapeits, psihologs u.c.) iesaistīšanai. Jāatzīmē, ka sociālā darbinieka iesaistīšana multiprofesionālās komandas darbā ir nepieciešama, lai nodrošinātu sociālo prasmju un sociālās funkcionēšanas spēju novērtēšanu, un nepieciešamības gadījumā to uzlabošanu, iesaistot ģimenes locekļus. Pašlaik multiprofesionālās komandas sniegtie veselības aprūpes pakalpojumi tiek apmaksāti dienas stacionārā medicīniskajā rehabilitācijā. Tāpat svarīgi psihiatriskajā ārstniecības procesā iesaistīt sociālos darbiniekus, lai nodrošinātu pacientu reintegrāciju sabiedrībā. Bērnu psihiskās veselības aprūpes nodrošināšanā liela nozīme ir sadarbībai starp bērnu psihiatrijas speciālistiem un sociālo dienestu, pedagogiem, policiju, bāriņtiesām u.c. Vairāk jāiesaista bērnu vecāki un vecāku organizācijas bērnu psihiatrijas jomas pilnveidošanā. Dienas stacionāra pakalpojumi psihiatrijā bērniem, kuros tiek iesaistīta multiprofesionāla komanda, tiek nodrošināta tikai VSIA "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca". Ārpus Rīgas dienas stacionāra pakalpojumus psihiatrijā bērniem nodrošina VSIA "Slimnīca "Ģintermuiža"", VSIA "Daugavpils psihoneiroloģiskā slimnīca" un VSIA "Piejūras slimnīca", kur tiek nodrošināti mutiprofesionālas komandas pakalpojumi, t.sk. psihologa pakalpojumi. Savukārt, psihologa ambulatorās konsultācijas bērnu psihiatriskajā ārstēšanā tiek nodrošinātas tikai VSIA "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca".

Latvijas Psihiatru asociācija ir izstrādājusi klīniskās rekomendācijas šizofrēnijas, depresijas un bipolāri afektīvo traucējumu diagnostikā un ārstēšanā, kā arī bērnu psihiatrijas jomā ir izstrādātas klīniskās vadlīnijas uzvedības deficīta un hiperaktivitātes diagnostikai un ārstēšanai. NVD rīkotā atklātā konkursa "Klīnisko vadlīniju identificēšana un tām atbilstošo klīnisko algoritmu, klīnisko ceļu un indikatoru izstrāde prioritārajās veselības jomās" rezultātā tiks izstrādāti klīniskie algoritmi un klīniskie pacientu ceļi psihiatrijā un narkoloģijā. NVD rīkotais konkurss "Klīnisko vadlīniju identificēšana un tām atbilstošo klīnisko algoritmu, klīnisko ceļu un indikatoru izstrāde prioritārajās veselības jomās" ir organizēts Eiropas Sociālā fonda projekta 9.2.3.0/15/I/001 "Veselības tīklu attīstības vadlīniju un kvalitātes nodrošināšanas sistēmas izstrāde un ieviešana prioritāro veselības jomu ietvaros" ietvaros.

Atbilstoši spēkā esošajiem normatīviem aktiem, samaksa par speciālistu, t.sk. psihiatra sniegtajiem sekundārajiem ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem psihiatrijā, izņemot dienas stacionārā sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus, tiek veikta saskaņā ar manipulāciju tarifiem un aprūpes epizožu tarifiem. Aprūpes epizodes tarifā ir iekļautas ārsta un māsas darba samaksa, kā arī ar kabineta uzturēšanu saistītās izmaksas. Šāds apmaksas modelis neveicina ārsta praksē iesaistīt māsas, turklāt aprūpes epizodē nav paredzēts atalgojums psihologam, kaut gan atbilstoši normatīvajiem aktiem no valsts budžeta apmaksā psiholoģisko ambulatoro palīdzību, ja tā ir nepieciešama bērnu psihiatrijā. Bērnu psihiatra darba specifika ir darbs ar ģimeni kopumā, psihoedukatīvais darbs un citas laikietilpīgas intervences, kas nozīmē, ka ambulatorās pieņemšanas ilgums ir lielāks nekā pieaugušo psihiatram. Pirmreizējā pacienta pieņemšanas ilgums ir 60 min., atkārtota pacienta – 30 min. (divas reizes ilgāk nekā pieaugušo psihiatrijā). Tas nozīmē, ka par to pašu darba laiku bērnu psihiatrs var izstrādāt divas reizes mazāk aprūpes epizožu, ko pašlaik spēkā esošie tarifi vērā neņem.

Lai gan normatīvajos aktos visu specialitāšu ārstiem vidējā darba samaksa tiek noteikta vienāda, tomēr psihiatra vidējais atalgojums ir mazāks kā vidējais atalgojums ārstiem nozarē kopumā. Līdz ar to, lai nodrošinātu ambulatorās veselības aprūpes pieejamību psihiatrijā, nepieciešams pārskatīt apmaksas modeli, nodrošinot adekvātu nepieciešamo speciālistu skaitu (t.sk. multiprofesionālas komandas iesaisti dienas stacionāros) un nodrošināt psihiatriem, garīgās veselības aprūpes māsām un psihologiem atalgojumu vismaz vidējā atalgojuma līmenī veselības aprūpes jomā.

Atbilstoši Valsts Ieņēmumu dienesta apkopotajiem statistikas datiem par 2018.gada februāri bērnu psihiatra vidējā vienas stundas tarifa likme bija 11,21 euro, bet psihiatram – 10,87 euro³⁷.

Identificētās problēmas

- Valstī nav vienmērīgi nodrošināta psihiskās veselības aprūpes valsts apmaksāto ambulatoro pakalpojumu pieejamība.

- Nepietiekami attīstīta ambulatorā psihiskā veselības aprūpe, nav nodrošinātas psihiatra praksē psihologu, garīgās veselības aprūpes māsu, rehabilitācijas speciālistu un bērnu psihiatru konsultācijas.

- Psihiatrijas praksēs ir vāja sadarbība ar ģimenes ārstiem un narkologu.

- Nepietiekama ambulatoro pakalpojumu pieejamība pie esošajām ārstniecības iestādēm Rīgā, Daugavpilī, Ventspilī, Rēzeknē, Liepājā, Valmierā, Jelgavā, kurās tiek sniegti pakalpojumi dienas stacionārā.

- Esošais apmaksas modelis neveicina ambulatorās psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu attīstību, kā rezultātā tiek samazināta pieejamība uz valsts apmaksātajiem psihiatra un bērnu psihiatra sniegtajiem pakalpojumiem.

- Cilvēki ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem laicīgi nevēršas pēc palīdzības ambulatorajā veselības aprūpē, kā rezultātā psihiskās veselības problēmas galvenokārt tiek diagnosticētas stacionārā līmenī.

2.4. Stacionārā veselības aprūpe

Sekundārā psihiatriskā veselības aprūpe stacionārā ietver sevī akūto psihiatriju, t.sk. ārstēšanu pret paša gribu, medicīniska rakstura piespiedu stacionāro ārstēšanu, psihiatrisko ārstēšanu tuberkulozes pacientiem un atvērta tipa psihiatriskās nodaļas, psihogeriartriju. Ņemot vērā sabiedrības novecošanos, jāpievērš lielāka uzmanība psihogeriatrijas pacientu ārstēšanai, piesaistot geriatrijas speciālistus. Primārā jeb ilgstošā psihiatriskā ārstēšanā stacionārā nodrošina veselības aprūpi pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša (hroniska) aprūpe, t.sk. psihogeriartrijas pacientiem un pacientiem, kuri ārstējās psihosociālo apstākļu dēļ³⁸.

Terciārā psihiatriskā veselības aprūpe stacionārā ietver sevī augsti specializētu ārstēšanu ar plašām diagnostikas iespējām, kā arī ārstēšanu specializētās programmās, piemēram, smagas un terapeitiski rezistentas depresijas, augsta pašnāvības riska pacienti, dzīvību apdraudoši ēšanas traucējumi, sarežģīti dubultdiagnožu pacienti (terapeitiski rezistentas psihozes, t.sk. šizofrēnija). Terciārajā līmenī ietilpst arī pirmreizējo psihožu diferenciāldiagnostika un ārstēšana, psihisku traucējumu, kas saistīti ar citiem (somatiskās) veselības traucējumiem, diferenciāldiagnostika un ārstēšana, kā arī pacientu ārstēšana ar tiesas lēmumu – gan Ārstniecības likuma 68.panta kārtībā, gan īstenojot medicīniska rakstura piespiedu līdzekli.

Stacionāro psihisko veselības aprūpi nodrošina 9 ārstniecības iestādes (skat. 2.tab.), no kurām 7 slimnīcās sniedz psihiatrijas pakalpojumus pieaugušajiem pacientiem, 4 slimnīcās ir bērnu psihiatrijas nodaļas un divās slimnīcās psihiatrijas pakalpojumus sniedz tikai bērniem, tātad bērni nepieciešamos psihiatrijas pakalpojumus var saņemt 6 slimnīcās. ³⁹

2.tabula

Stacionārie psihisko veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji

Latvijā psihiatriskā profila gultu skaits pieaugušajiem 2017.gadā bija 2074 gultas jeb 10,7 gultas uz 10 000 iedzīvotājiem un 149 gultas bērniem jeb 4,2 gultas uz 10 000 iedzīvotājiem⁴⁰.

Saskaņā ar PVO datubāzē pieejamo informāciju Latvija atrodas piektajā vietā 28 ES dalībvalstu vidū pēc psihiatrijas profila gultu skaita uz 100 000 iedzīvotājiem⁴¹, tomēr ir jāņem vērā, ka Latvijā psihiatrijas profila gultās tiek ieskaitītas arī ilgstošas psihiatriskās ārstēšanas gultas, piemēram, VSIA "Aknīstes psihoneiroloģiskā slimnīca". Viena no problēmām, ar kuru saskaras slimnīcas, ir hospitalizācijas sociālu indikāciju dēļ⁴². Minētā problēma ir attiecināma ne tikai uz pieaugušo pacientu loku, bet arī uz bērniem⁴³. Bieži slimnīcās tiek hospitalizēti bērni, ar kuru uzvedības traucējumiem netiek galā ilgstošas sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas institūcijas, skolas vai ģimenes. Iespējamais risinājums ir observācijas gultu ieviešana ārstniecības iestādēs, kas sniedz stacionāros psihiatrijas profila veselības aprūpes pakalpojumus. Tas nozīmē, gadījumā, kad pacients tiek hospitalizēts, viņam nodrošina observācijas gultu/novērošanu, lai noteiktu vai ir medicīniskās indikācijas tālākai hospitalizācijai. Pēc PVO datiem Latvijā pacientu skaits, kuri ārstējas ilgāk kā 365 dienas, uz 100 000 iedzīvotājiem ir ievērojami lielāks kā Lietuvā vai Igaunijā – Latvijā tie ir 23 pacienti uz 100 000 iedzīvotājiem, Lietuvā un Igaunijā 7 un 6 pacienti uz attiecīgo iedzīvotāju skaitu⁴⁴.

9.attēlā parādīts ambulatoro un stacionāro psihiatrijas pakalpojumu izvietojums un iedzīvotāju skaits novados.

9.attēls

Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu veids sadalījumā pa novadiem un iedzīvotāju skaits novados

Psihiatriskā profila slimnīcās ir vērojams nepietiekošs personāla nodrošinājums. Lai nodrošinātu kvalitatīvu veselības aprūpi stacionārā, jānosaka ārstniecības procesā iesaistīto personu, t.i. psihiatru, garīgās veselības aprūpes māsu, māsu palīgu, psihologu skaits, atbilstoši pacientam nepieciešamajam aprūpes un pakalpojuma līmenim. OECD rekomendācijas paredz 10 pacientus uz vienu psihiatru stacionārā. Šādu rādītāju Latvijā būtu iespējams sasniegt 10 gadu periodā, paralēli attīstot ambulatoro ārstēšanu. Saskaņā ar konceptuālā ziņojuma "Par veselības aprūpes sistēmas reformu" 1.pielikumā noteikto, Latvijā pieaugušo psihiatrijā tiek paredzētas 15 gultas/pacienti uz vienu psihiatru⁴⁵.

Tāpat stacionārā veselības aprūpē ir svarīga nozīme psihologu un rehabilitācijas speciālistu iesaistei ārstēšanas procesā, kā arī liela nozīme ir sociāliem darbiniekiem un nefarmakoloģiskas terapijas veidiem.

Attiecībā uz bērnu psihiatrisko ārstēšanu stacionārā, bērnu nodaļām būtu jābūt pie esošajām specializētajām slimnīcām – Daugavpilī un Jelgavā. Savukārt, VSIA "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca" būtu jānodrošina terciārā un sekundārā psihiatriskā veselības aprūpe. Tāpat jāpārskata sniegtā veselības aprūpe Ainažos, nosakot indikācijas ārstēšanai.

Identificētās problēmas

- Psihiskās veselības aprūpes pakalpojumi stacionārā nav strukturēti atbilstoši sniedzamo pakalpojumu līmeņiem (sekundārā psihiskā veselības aprūpe stacionārā un terciārā psihiskā veselības aprūpe stacionārā), līdz ar to nav nodrošināta atbilstoša stacionāro psihisko pakalpojumu apmaksa.

- Stacionārā ārstēšanas procesā nav iesaistīta multidisciplinārā komanda.

- Ir jāizslēdz situācijas, kad personas tiek stacionētas psihoneiroloģiskās ārstniecības iestādēs nevis medicīnisko indikāciju dēļ, bet gan sociālā rakstura problēmu dēļ.

- Nav noteikts optimālo speciālistu un posteņu skaits psihiskās veselības aprūpes nodaļās kvalitatīvas ārstēšanas nodrošināšanai, kā arī nav noteikti rehabilitācijas pasākumi stacionārās ārstēšanas posmos.

2.5. Cilvēkresursi psihiatrijā

Viena no lielākajām problēmām valsts apmaksāto pakalpojumu nodrošināšanai sekundārajā veselības aprūpē ir ārstniecības personu trūkums. Atbilstoši Ārstniecības personu un ārstniecības atbalsta personu reģistra datiem Latvijā strādā 264 ārsti ar psihiatra sertifikātu, savukārt bērnu psihiatra sertifikāts ir 17 ārstiem⁴⁶. Jāatzīmē, ka līdz 2019.gada 15.janvārim bērnu psihiatrs bija psihiatra apakšspecialitāte, tādējādi visiem sertificētajiem bērnu psihiatriem ir arī psihiatra sertifikāts⁴⁷. Sertificētie bērnu psihiatri ir nodarbināti vairākās darba vietās, kopā ar rezidentiem bērnu psihiatrijā uzrādot 66 darba vietas (pamatdarbs un blakusdarbs). Atbilstoši Ārstniecības personu un ārstniecības atbalsta personu reģistra datiem Latvijā strādā 60 psihoterapeiti un 628 garīgās veselības aprūpes māsas⁴⁸⁴⁹.

3.tabula

Psihiatrijā sertificēto ārstniecības personu skaits

Veselības aprūpes cilvēkresursu novecošanās ir liels izaicinājums. Šī tendence ir novērojama arī psihiatrijas jomā, kur lielākā daļa gan psihiatru, gan bērnu psihiatru, psihoterapeitu un garīgās veselības aprūpes māsu ir pirmspensijas vai pensijas vecumā (skat. 10.attēlu).

10.attēls

Ārstniecības personu, kas nodrošina psihiatrijas pakalpojumus vecuma struktūra

Veselības ministrija, plānojot no veselības aprūpei paredzētajiem valsts budžeta līdzekļiem finansētās rezidentūras studiju vietas, ir radusi iespēju par valsts līdzekļiem katru gadu nodrošināt jauno speciālistu sagatavošanu gan psihiatrijas, gan psihoterapijas, gan bērnu psihiatrijas specialitātēs (skat. 4.tabulu). Pašreiz rezidentūrā kopā pa visiem studiju gadiem studē 45 rezidenti psihiatrijā, 14 rezidenti psihoterapijā un 3 rezidenti bērnu psihiatrijā.

4.tabula

Rezidentūras vietu skaits psihiatrijā

Atbilstoši PVO Garīgās veselības Atlasam⁵⁰, Eiropā vidēji uz 100 000 iedzīvotājiem ir 50 speciālisti (psihiatri, bērnu psihiatri, māsas, psihologi, sociālie darbinieki, funkcionālie speciālisti, audiologopēdi (logopēdi) un citi speciālisti), kuri strādā psihiskās veselības aprūpes jomā. Šajā ziņojumā PVO norādīja uz nepietiekošo bērnu psihiatru, funkcionālo speciālistu un logopēdu skaitu.

Lai nodrošinātu drošību pacientiem un ārstniecības personālam, nepieciešamais ārstu skaits stacionārā ir viens ārsts uz 10-15 gultām, bērnu psihiatrijā – viens ārsts uz 8-10 gultām, ilgstoši slimojošiem pacientiem – viens ārsts uz 20 gultām, turklāt vērojama praktizējošo ārstniecības personu skaita neatbilstība - ārstu un māsu skaita attiecībai jābūt 1 ārsts pret 3,5 māsām⁵¹ .

Līdz 2019.gadam normatīvie akti attiecībā uz izglītību, kāda nepieciešama konkrētās specialitātes iegūšanai noteica, ka bērnu psihiatrs ir ārsta profesijas apakšspecialitāte un apgūstama pēc ārsta profesijas pamatspecialitātes iegūšanas, turklāt rezidentūras ilgums ārsta pamatspecialitātē "Psihiatrs" ir četri gadi un rezidentūras ilgums psihiatra apakšspecialitātē "Bērnu psihiatrs" ir četri gadi⁵², kā rezultātā specialitātes "Bērnu psihiatrs" apgūšanai nepieciešami astoņi gadi. Eiropas Parlamenta un Padomes 2005.gada 7.septembra Direktīva 2005/36/EK par profesionālo kvalifikāciju atzīšanu (turpmāk – Direktīva 36/2005) nosaka, ka minimālais apmācību ilgums bērnu psihiatra specialitātē ir četri gadi⁵³. Ilgstoši nav bijis iespējams pilnībā nokomplektēt rezidentūras vietas bērna psihiatra specialitātē⁵⁴, kas ir radījis sekas, ka bērnu psihiatrijas jomā ir speciālistu trūkums.

Lai nodrošinātu bērnu psihiatrijas jomā nepieciešamo speciālistu skaitu 2019.gada 17.janvārī Ministru kabinets apstiprināja izmaiņas ārstniecības personu klasifikatorā, ārstniecības personu un studējošo kompetencē ārstniecībā un rezidentūras organizēšanas kārtībā. Minētās izmaiņas paredz nepārtrauktu izglītības procesu bērnu psihiatru sagatavošanā, kā rezultātā saīsinās rezidentūras ilgums bērnu psihiatra kvalifikācijas iegūšanai, proti pārstrukturēt ārsta profesijas apakšspecialitāti "Bērnu psihiatrs" par ārsta profesijas pamatspecialitāti "Bērnu psihiatrs", kas nozīmē, ka turpmāk specialitātes "Bērnu psihiatrs" apgūšanai būs nepieciešami četri gadi līdzšinējo astoņu gadu vietā.

Savukārt attiecībā uz māsu nodrošinājumu, tai skaitā psihiatrijas pakalpojumu sniegšanai, Veselības ministrija ir uzsākusi darbu pie konceptuāla priekšlikuma izstrādes māsu profesijas turpmākai attīstībai, kas paredz izstrādāt jaunu māsas (vispārējās aprūpes māsa) profesijas standartu tajā ietverot jaunas kompetences un pilnveidojot esošās, līdz ar to īstenojot attiecīgas izmaiņas izglītības sistēmā; ieviest jaunu pieeju māsas specializācijai, kuru var iegūt profesionālās pilnveides programmas ietvaros (atbilstoši līdzšinējam regulējumam, lai iegūtu pamatspecialitāti, pēc koledžas beigšanas jāturpina studijas augstskolā); atteikšanās no sertifikācijas procesa, tā ietvaros māsu specialitātes un papildspecialitātes aizstāt ar specializāciju noteiktās aprūpes jomās . Ar šo ziņojumu paredzēts, ka garīgās veselības aprūpes būs viena vispārējās aprūpes māsas specializācijas jomām, kuru māsa varēs apgūt profesionālajā pilnveidē, nevis 2.līmeņa profesionālās augstākās izglītības studiju programmas ietvaros, kā tas ir pašreiz.

Identificētās problēmas

- Nepietiekams cilvēkresursu nodrošinājums valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu psihiatrijā nodrošināšanai;

- Personāla novecošanās; gandrīz puse no sertificētiem strādājošiem psihiatriem (46%), bērnu psihiatriem (41%) un garīgās veselības aprūpes māsām (43%) ir vecumā virs 55 gadiem;

- Reģionālais ārstniecības personu izvietojums nenodrošina veselības aprūpes pakalpojumu psihiatrijā optimālu pieejamību, piemēram, piemēram vairāk kā 80% bērnu psihiatru darba vieta ir Rīga.

2.6. Veselības veicināšana un profilakse

Konceptuālajā ziņojumā "Par veselības aprūpes sistēmas reformu" (2017.gads) tika iekļauti pasākumi, kas vērsti uz psihiskās veselības veicināšanu un profilaksi. Atbilstoši PVO datiem⁵⁵, pasaulē liela uzmanība veselības veicināšanas un profilakses programmas ietvaros tiek veltītas psihiskās veselības izpratnes jeb anti stigmas programmām (41% no kopējā veselības veicināšanas un profilakses programmu ). Nākamās visbiežāk sastopamās programmas ir pašnāvības profilakses programmas (12%) psihiskās veselības veicināšanas programmas skolās (10%).

Saskaņā ar starptautiskajām rekomendācijām, ieguldot līdzekļus veselības veicināšanā un slimību profilaksē, kopējās veselības jomas izmaksas ir zemākas, nekā cīnoties ar sekām – ārstējot slimības. Vienlaikus arī tiek uzlikts slogs sociālai jomai, veicot izmaksas saistībā ar darbnespējas lapām un invaliditātes izdevumus. Tieši tādēļ ar veselības veicināšanas un slimību profilakses pasākumu kopumu ir būtiski panākt iedzīvotāju izpratnes uzlabošanos un veselību veicinošas rīcības izvēli, tādējādi sekmējot iedzīvotāju atbildību par savu veselību un mazinot uzvedību, kas saistīta ar dažāda veida riskiem veselībai.

Liela nozīme psihiskās veselības veicināšanā un psihisko traucējumu novēršanā ir mazināt stigmatizāciju, diskrimināciju un cilvēktiesību pārkāpumus.

Lai uzlabotu iedzīvotāju prasmes un iesaistīšanos savas un līdzcilvēku psihoemocionālās labklājības veicināšanā, būtiski ir iedzīvotājiem skaidrot psihiskās veselības nozīmi, piedāvāt dažādus praktiskus risinājumus un palīdzības iespējas savas psihiskās veselības veicināšanai, kā arī mazināt aizspriedumus pret psihiskām saslimšanām sabiedrībā⁵⁶, piemēram, informatīvi izglītojošas nodarbības par psihisko veselību izglītības iestādēs, sociālās un sabiedriskās institūcijās, sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas iestādēs, līdzaudžu izglītošanas programmas, popularizējoši pasākumi pašvaldībās (veselības dienu organizēšana, tematiskās aktivitātes/dienas u.c.), tematiskās lekcijas un semināri speciālistiem (pašvaldību, izglītības iestāžu pārstāvjiem, veselības aprūpes speciālistiem u.c.), lekcijas iedzīvotājiem par depresiju, negatīvā stresa, izdegšanas sindroma profilaksi, par psihiskās veselības nodrošināšanu darba vietā u.c. psihiskiem traucējumiem, kā arī par palīdzības saņemšanas iespējām psihisku traucējumu gadījumā, par saskarsmi un komunikāciju ar personām ar dažādiem psihiskiem un uzvedības traucējumiem.

Lai uzlabotu pieejamību veselības veicināšanas un slimību profilakses, tai skaitā psihiskās veselības veicināšanas pakalpojumiem visiem Latvijas iedzīvotājiem, jo īpaši teritoriālās, nabadzības un sociālās atstumtības riskam pakļautajiem iedzīvotājiem saskaņā ar Sabiedrības veselības pamatnostādnēm 2014.–2020. gadam ES fondu 2014.–2020. gada plānošanas perioda darbības programmas "Izaugsme un nodarbinātība" (turpmāk – DP) 9.2.4. specifiskā atbalsta mērķa "Uzlabot pieejamību veselības veicināšanas un slimību profilakses pakalpojumiem, jo īpaši nabadzības un sociālās atstumtības riskam pakļautajiem iedzīvotājiem" ietvaros tiek realizēti nacionāla un vietēja līmeņa projekti. Psihiskās veselības veicināšanas un slimību profilakses jomā plānots īstenot sabiedrības informēšanas kampaņu, sabiedrības veselības pētījumus, psihiskās veselības veicināšanas un profilakses programmu, pedagogu izglītošanu par psihiskās veselības veicināšanas jautājumiem, muzejpedagoģiskos pasākumus, kā arī citus veselības veicināšanas un slimību profilakses pasākumus nacionālā un pašvaldību līmenī.

Vienlaikus valsts budžeta ietvaros VM sadarbībā ar SPKC pastāvīgi informē un izglīto sabiedrību psihiskās veselības veicināšanas jomā, izstrādā informatīvos materiālus, infografikas, izglītojošās mācību filmas un īsteno citus pasākumus.⁵⁷ Piemēram, 2014. un 2015.gadā SPKC un VM īstenoja kampaņu "Nenovērsies!", kuras ietvaros cilvēki tiek aicināti atpazīt psihisko traucējumu pazīmes un nebaidīties savlaicīgi vērsties pēc specializētas palīdzības.⁵⁸

Identificētās problēmas

- Sabiedrībā valda aizspriedumi pret cilvēkiem ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem, kas kavē šo cilvēku iekļaušanu sabiedrībā.

- Latvijā vērojami izteikti augsti pret citiem skolēniem vērstas ņirgāšanās rādītāji skolēnu vidū.

Secinājumi

1. Sabiedrība nav pietiekoši informēta un izglītota psihiskās veselības veicināšanas un slimību profilakses jomā.

2. Nepietiekošs ārstniecības un rehabilitācijas (psihiatru, bērnu psihiatru, garīgās veselības aprūpes māsu, funkcionālo speciālistu) personāla skaits. Problemātiska funkcionālo speciālistu un atbalsta personu (psihologu, logopēdu, sociālo pedagogu) piesaiste, veidojot multiprofesionālu komandu, t.sk. dienas stacionārā, jo nav noteikts ambulatoro pakalpojumu nodrošināšanai nepieciešamais ārstniecības personu skaits multiprofesionālas komandas ietvaros.

3. Vāja un nepietiekami skaidri strukturēta sadarbība starp primāro veselības aprūpi un sekundāro veselības aprūpi, kā rezultātā ir vāji nodrošināta pakalpojumu pēctecība starp primārās veselības aprūpes speciālistiem un ārstiem (psihiatriem, bērnu psihiatriem).

4. Nepietiekama pieejamība ambulatorai psihiskās veselības aprūpei bērniem.

5. Nepietiekami pieejama specializēta psihiatriskā (arī narkoloģiskā) ārstniecība bērniem gan ambulatori, gan stacionāri.

6. Nepietiekama agrīna afektīvo un psihotisko traucējumu atpazīšana un ārstēšana primārās veselības aprūpes līmenī, kā arī psihiatrisko dienestu struktūrās (agrīnas intervences struktūras šizofrēniskā spektra pacientiem, bipolāri afektīvo traucējumu pacientiem, depresijas pacientiem).

7. Nepietiekami pieejama psihoterapija (kognitīvi biheiviorālā terapija, ģimenes terapija, krīzes intervence) psihiatriskajā dienestā. Nepietiekama antidepresantu un normotīmiķu izrakstīšana afektīvā un neirotiskā spektra pacientiem. Nepietiekama ilgas darbības atipisko antipsihotiķu injekciju izmantošana šizofrēnijas pacientu ārstēšanā, ierobežojošo izrakstīšanas kritēriju dēļ. Nav rasta iespēja atgriezties pie 75% medikamentu kompensācijas pie F00, F02, F1 (bērniem), F21, F25, F31, F33 diagnozēm, kā tas bija pirms krīzes (Lietuvā tiek nodrošināta 80-100% kompensācija).

8. Sabiedrība nav gatava pieņemt pacientus ar psihiskās veselības un uzvedības traucējumiem.

9. Nav skaidri definēta pacientu plūsma un kritēriji psihiatriskās palīdzības saņemšanas veidam (ambulatorā vai stacionārā ārstēšana).

Pasākumi situācijas uzlabošanai

1. Turpināt īstenot psihisko slimību novēršanas, psihiskās veselības veicināšanas un slimību profilakses pasākumus (sabiedrības informēšana, izglītošana).

2. Veicināt ģimenes ārstu lielāku iesaistīšanos psihiskās veselības aprūpē, nodrošinot nepieciešamības gadījumā speciālistu konsultācijas un nodrošinot ģimenes ārsta komandas izglītošanu, kompetences uzlabošanu psihiskās veselības jomā, tai skaitā medikamentu izrakstīšana pacientiem ar psihiskiem traucējumiem balstterapijā.

3. Izstrādāt un ieviest attīstības skrīningu bērniem no pusotra gada vecuma līdz 5 gadu vecumam ģimenes ārsta praksēs, paredzot atbilstošu finansējumu.

4. Izvērtēt nepieciešamību un iespēju ieviest valsts apmaksātu aprūpi mājās pacientiem ar noteiktu diagnožu psihiskām saslimšanām, lai nodrošinātu veselības aprūpi mājās pacientiem, kuri veselības stāvokļa dēļ nevar apmeklēt ārstniecības iestādi.

5. Stiprināt esošās psihiatra prakses, nodrošinot psihologu, garīgās veselības aprūpes māsu un bērnu psihiatru iesaisti un funkcionālos speciālistus. Strukturēt sadarbību ar ģimenes ārstiem. Pilnveidot iesaistīto ārstniecības personu zināšanas un prasmes, plašāk iesaistīt garīgās veselības aprūpes māsas ārstniecības procesā ambulatorajos dienestos (praksēs) – papildus kvalifikācija, prasmju pilnveide, tālākizglītības kursi.

6. Stiprināt un veidot jaunus ambulatoros centrus, pamatojoties uz esošajām ārstniecības iestādēm Rīgā, Daugavpilī, Ventspilī, Rēzeknē, Liepājā, Valmierā, Jelgavā un nodrošinot veselības aprūpes pakalpojumu multiprofesionālās komandas veidā, tādējādi veicinot nefarmakoloģisko ārstēšanu.

7. Lai uzlabotu ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību pacientiem ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem, nepieciešams izvērtēt jaunu psihiatra prakšu un ambulatoro centru veidošanu Latvijas reģionos un jāsagatavo ziņojums.

8. Noteikt ambulatoros centros nepieciešamo speciālistu skaitu, ņemot vērā, ka dienas stacionārā pakalpojumus nodrošina multiprofesionālā komanda dažādās diagnožu grupās. Atbalstīt jaunu ārstēšanas metožu ieviešanu terapeitiski rezistentas depresijas un trauksmes ārstēšanai (t.sk transkraniālo magnētisko stimulāciju u.c.)

9. Izstrādāt psihiskās veselības aprūpes ambulatorajos centros un psihiatriskajās praksēs sniedzamo pakalpojumu apmaksas nosacījumus/modeli, vienlaikus pārskatot tarifus, izvērtējot tarifā iekļauto ārsta konsultācijai paredzēto laiku.

10. Definēt primārā (ilglaicīgā), sekundārā un terciārā psihiatriskajā stacionārā veselības aprūpē ietilpstošos pakalpojumus, nosakot atbilstošu apmaksu atbilstoši sniegtajam līmenim.

11. Izveidot observāciju gultas slimnīcām, kuras nodrošina akūto psihiatrisko ārstēšanu.

12. Noteikt stacionāros maksimālo pacientu skaitu nodaļā atbilstoši pacientu aprūpes līmeņiem un sniegtajai veselības aprūpei.

13. Pilnveidot psihisko un uzvedības traucējumu pacientu ambulatoro medikamentozo ārstēšanu.

14. Nodrošināt ārstniecības personu tālākizglītības pasākumus psihiskās veselības jomā.

15. Veidot metodiskās vadības struktūru psihiskās veselības jomā.

16. Izvērtēt iespēju izstrādāt vadlīnijas un algoritmus gan pieaugušo psihiatrijas, gan bērnu psihiatrijas jomā. Noteikt valsts apmaksātu nepieciešamo klīnisko analīžu un instrumentālo izmeklējumu sarakstu psihiatrijā.

Ņemot vērā, ka Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas plāns ir izstrādāts diviem gadiem, tajā ir ietverti pakalpojumi, kas pamatā ir orientēti uz psihiatra komandas stiprināšanu un pieejamības uzlabošanu. Līdz ar to plānā nav ietverti tādi jauni pasākumi kā "Mobilā psihiatriskās palīdzības komanda" un veselības aprūpe mājās psihiatrijas pacientiem. Nepieciešamas nodrošināt uzsākto aktivitāšu pēctecību psihiskās veselības jomā un turpināt psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu attīstību, jo īpaši stiprinot starpsektoru sadarbību sabiedrībā balstītu psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu attīstībā. Lai nodrošinātu psihologa pieejamību gadījumos situācijās, kad dzemdības beigušās ar nelabvēlīgu rezultātu, bijušas jaundzimušajam traumējošas vai jaundzimušais piedzimis ar pataloģiju, kā arī tiktu uzsākts savlaicīgs psihosociāls darbs ar riska grupas ģimenēm, kurām ir nepietiekamas vecāku prasmes vai nespēja veidot pozitīvas vecāka-bērna attiecības, ir nepieciešams paredzēt psihologa amata vietu izveidi piecos lielākajos perinatālās aprūpes centros valstī nākamajā plānošanas periodā.

III. Mērķi un rīcības virzieni

Veselības ministre I. Viņķele