1.1. Pamatinformācija par projekta iesnieguma iesniedzēju

1.	Projekta iesniedzēja nosaukums
2.	PVN maksātājs	Jā Nē
3.	Nodokļu maksātāja reģistrācijas kods
4.	Juridiskā adrese	Iela, mājas nr.
		Pilsēta, novads
		Pasta indekss

1.2. Projekta iesnieguma iesniedzēja atbildīgā persona

1.3. Projekta iesnieguma iesniedzēja kontaktpersona

2.2. Pārdošanā esošo vai plānoto elektromobiļu un ārēji lādējama hibrīdauto* raksturojums

Nr. p. k.	Parametrs	Dati
1.	Transportlīdzekļa marka un komercnosaukums (atbilstoši tipa apstiprinājuma vai atbilstības sertifikāta informācijai)
2.	Transportlīdzekļa kategorija
3.	Transportlīdzekļa siltumnīcefekta gāzu emisija (ārēji lādējamam hibrīdauto)	g CO2/km
4.	Transportlīdzekļa nobraukums starp pilnās uzlādes reizēm pilsētas apstākļos	km
5.	Transportlīdzekļa ātrums, ko tas spēj maksimāli sasniegt	km/h
6.	Transportlīdzekļa atbilstības novērtējums saskaņā ar normatīvajiem aktiem par mehānisko transportlīdzekļu, to piekabju un sastāvdaļu atbilstības novērtēšanu	ir veikts transportlīdzekļa atbilstības novērtējums. Vides investīciju fonds projekta iesnieguma vērtēšanas laikā var pārliecināties par to, pieprasot atbilstošu apliecinājumu no VAS "Ceļu satiksmes drošības direkcija" nav veikts transportlīdzekļa atbilstības novērtējums
7.	Transportlīdzekļa cena bez papildaprīkojuma (bāzes komplektācija) (euro bez PVN)
8.	Plānotais pārdodamo transportlīdzekļu skaits konkursa ietvaros
9.	Projekta iesnieguma iesniedzēja piedāvātais atbalsts (apraksts un finansiālais novērtējums)

* Katram elektromobilim un ārēji lādējamam hibrīdauto ar atšķirīgiem parametriem tabula jāaizpilda atsevišķi.

Piezīme. Sadaļu var neaizpildīt, ja plānota lietotu rūpnieciski ražotu M1 un N1 kategorijas elektromobiļu pārdošana.

3.1. Projekta īstenošanas laiks

3.2. Projekta iesnieguma iesniedzēja atbalsts

Aprakstīt projekta iesnieguma iesniedzēja piedāvāto stimulējošo risinājumu Ministru kabineta 2021. gada 21. decembra noteikumu Nr. 896 "Emisijas kvotu izsolīšanas instrumenta finansēto projektu atklāta konkursa "Siltumnīcefekta gāzu emisijas samazināšana transporta sektorā – atbalsts bezemisiju un mazemisiju transportlīdzekļu iegādei" nolikums" (turpmāk – noteikumi) 8.1., 8.2. vai 8.3. apakšpunktā minētā transportlīdzekļa iegādei (maksimāli 1500 rakstu zīmes).

4.1. Publicitātes pasākumu veidi

4.1.1. Atzīmēt publicitātes pasākumu skaitu, kas tiks veikti projekta īstenošanas laikā

Informācija tīmekļvietnē (projekta īstenošanas laikā un pēc projekta ieviešanas)
Informācija presē (projekta īstenošanas laikā un pēc projekta ieviešanas)
Semināri, konferences, sabiedriskie pasākumi un publiskas klātienes aktivitātes
Informatīva plāksne (baneris, plakāts) projekta īstenošanas vietā
Citi (norādīt)

4.1.2. Norādīt konkrētus plānotos pasākumus

Nr. p. k.	Dokumenta nosaukums
1.	Projekta iesnieguma iesniedzēja lēmums par projekta īstenošanu vai minētā lēmuma izraksts, kuru parakstījusi atbildīgā amatpersona vai tās pilnvarota persona
2.	Pilnvara, kurā persona ir pilnvarota parakstīt projekta iesniegumu (ja attiecināms)
3.	Cita informācija

6.1. projekta iesniegumā un tā pielikumos iekļautā informācija ir patiesa un nav sagrozīta, un projekta iesniedzējs piekrīt, ka Vides investīciju fonds minēto informāciju pārbauda;

6.2. projekta iesnieguma iesniedzējam nav nodokļu un valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu parādu, kas kopsummā pārsniedz 150 euro;

6.3. par finanšu instrumenta finansētajām attiecināmajām izmaksām nav saņemts līdzfinansējums citu finansējuma programmu ietvaros vai individuālā atbalsta projekta ietvaros, kas atbalstīts no citiem finanšu instrumentiem, tai skaitā Eiropas Savienības vai ārvalstu finanšu palīdzības līdzekļiem;

6.4. pret projekta iesnieguma iesniedzēju vai personu, kura ir projekta iesnieguma iesniedzēja valdes vai padomes loceklis vai prokūrists, vai personu, kura ir pilnvarota pārstāvēt projekta iesnieguma iesniedzēju, vai projekta iesnieguma iesniedzēja patieso labuma guvēju nav noteiktas starptautiskās vai nacionālās sankcijas vai būtiskas finanšu un kapitāla tirgus intereses ietekmējošas Eiropas Savienības vai Ziemeļatlantijas līguma organizācijas dalībvalsts sankcijas;

6.5. projekta iesnieguma iesniedzējs vai persona, kura ir projekta iesnieguma iesniedzēja valdes vai padomes loceklis vai prokūrists, vai persona, kura ir pilnvarota pārstāvēt projekta iesnieguma iesniedzēju, vai projekta iesnieguma iesniedzēja patiesais labuma guvējs nav atzīts par vainīgu (ar tādu prokurora priekšrakstu par sodu vai tiesas spriedumu, kas stājies spēkā un kļuvis neapstrīdams un nepārsūdzams) vai tam nav piemērots piespiedu ietekmēšanas līdzeklis jebkurā no zemāk minētajiem noziedzīgiem nodarījumiem:

6.5.1. kukuļņemšana, kukuļdošana, kukuļa piesavināšanās, starpniecība kukuļošanā, neatļauta labuma pieņemšana vai komerciāla uzpirkšana, neatļauta piedalīšanās mantiskos darījumos, prettiesiska labuma pieprasīšana, pieņemšana un došana vai tirgošanās ar ietekmi;

6.5.2. krāpšana, piesavināšanās vai noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizēšana;

6.5.3. izvairīšanās no nodokļu un tiem pielīdzināto maksājumu samaksas;

6.5.4. noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācija vai proliferācijas finansēšana, terorisms, terorisma finansēšana, aicinājums uz terorismu, terorisma draudi vai personas vervēšana un apmācība terora aktu veikšanai.

Apliecinu, ka tad, ja projekts tiks apstiprināts:

6.6. projekta iesniegumā paredzētās aktivitātes netiks iesniegtas līdzfinansēšanai citu finansējuma programmu vai individuālo atbalsta projektu ietvaros no citiem finanšu instrumentiem, tai skaitā no Eiropas Savienības vai ārvalstu finanšu palīdzības līdzekļiem vai nacionālā publiskā finansējuma līdzekļiem;

6.7. projekta īstenošanas laikā tiks īstenoti publicitātes pasākumi saskaņā ar noteikumiem, kā arī atbilstoši šā iesnieguma 4. sadaļai.

Apzinos, ka nepatiesas apliecinājumā sniegtās informācijas dēļ pret projekta iesnieguma iesniedzēju var tikt uzsāktas administratīva un finansiāla rakstura sankcijas.

Apliecinu, ka projekta iesniegumam pievienotās kopijas atbilst manā rīcībā esošajiem dokumentu oriģināliem.

** Dokumenta rekvizītu "Paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu."

1. Pamatinformācija par atbalsta saņēmēju

2. Plānotā iegādājamā elektromobiļa vai ārēji lādējama hibrīdauto raksturojums

Nr. p. k.	Parametrs	Dati
1.	Transportlīdzekļa marka un komercnosaukums (atbilstoši tipa apstiprinājuma vai atbilstības sertifikāta informācijai)
2.	Transportlīdzekļa kategorija
3.	Transportlīdzekļa cena bez papildu aprīkojuma (bāzes komplektācija), euro bez PVN
4.	Transportlīdzekļa tehniskais stāvoklis	Jauns Lietots
5.	Transportlīdzekļa pārdevējs
6.	Līzinga devējs (ja attiecināms)

* Pievieno apstrādes uzņēmuma izsniegto transportlīdzekļa likvidācijas sertifikātu (kopiju).

4. Apliecinājums

apliecinu, ka uz pieteikuma iesniegšanas brīdi:

4.1. pret mani nav noteiktas starptautiskās vai nacionālās sankcijas vai būtiskas finanšu un kapitāla tirgus intereses ietekmējošas Eiropas Savienības vai Ziemeļatlantijas līguma organizācijas dalībvalsts sankcijas;

4.2. neesmu atzīts(-a) par vainīgu (ar tādu prokurora priekšrakstu par sodu vai tiesas spriedumu, kas stājies spēkā un kļuvis neapstrīdams un nepārsūdzams) jebkurā no zemāk minētajiem noziedzīgiem nodarījumiem:

4.2.1. kukuļņemšana, kukuļdošana, kukuļa piesavināšanās, starpniecība kukuļošanā, neatļauta labuma pieņemšana, komerciāla uzpirkšana, neatļauta piedalīšanās mantiskos darījumos, prettiesiska labuma pieprasīšana, pieņemšana un došana vai tirgošanās ar ietekmi;

4.2.2. krāpšana, piesavināšanās vai noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizēšana;

4.2.3. izvairīšanās no nodokļu un tiem pielīdzināto maksājumu samaksas;

4.2.4. terorisms, terorisma finansēšana, aicinājums uz terorismu, terorisma draudi vai personas vervēšana un apmācība terora aktu veikšanai;

4.3. esmu iepazinies(-usies) ar Ministru kabineta 2021. gada 21. decembra noteikumu Nr. 896 "Emisijas kvotu izsolīšanas instrumenta finansēto projektu atklāta konkursa "Siltumnīcefekta gāzu emisijas samazināšana transporta sektorā – atbalsts bezemisiju un mazemisiju transportlīdzekļu iegādei" nolikums" nosacījumiem attiecībā uz transportlīdzekļa iegādi un izmantošanu un apzinos, ka līguma par transportlīdzekļa iegādi noslēgšanas un valsts piešķirtā atbalsta saņemšanas gadījumā man radīsies saistības pret valsti, tai skaitā ierobežojumi transportlīdzekļa atsavināšanā un pienākums saistību pārkāpuma gadījumā atmaksāt nepamatoti saņemto finansējumu.

Apliecinu, ka tad, ja pieteikums tiks apstiprināts:

4.4. elektromobiļa vai ārēji lādējama hibrīdauto iegāde netiks iesniegta līdzfinansēšanai citu finansējuma programmu ietvaros.

4.5. nodrošināšu projekta ietvaros iegādātā transportlīdzekļa pastāvīgu reģistrāciju Latvijas Republikas teritorijā savā īpašumā vai turējumā, ja līzinga periodā īpašnieks ir līzinga devējs;

4.6. veikšu projekta ietvaros iegādātā transportlīdzekļa ekspluatāciju atbilstoši normatīvajiem aktiem par transportlīdzekļu valsts tehnisko apskati un tehnisko kontroli uz ceļa un neizmantošu minēto transportlīdzekli saimnieciskās darbības veikšanai;

4.7. reizi gadā piecus gadus pēc transportlīdzekļa iegādes datuma iesniegšu finanšu instrumenta projektu elektroniskajā monitoringa sistēmā (EMSI) informāciju (monitoringa pārskatu) par iegādātā transportlīdzekļa nobraukumu iepriekšējā gadā.

Apzinos, ka nepatiesas apliecinājumā sniegtās informācijas dēļ pret mani kā atbalsta saņēmēju var tikt uzsāktas administratīva un finansiāla rakstura sankcijas.

** Dokumenta rekvizītu "Paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Informējam, ka personas datu apstrāde ir nepieciešama, lai izpildītu līgumu, kura līgumslēdzēja puse ir datu subjekts, vai veiktu pasākumus pēc datu subjekta pieprasījuma pirms līguma noslēgšanas.

Šajā pieteikumā norādīto personas datu apstrādes pārzinis ir _____________________, pārziņa adrese __________________________________________, e-pasts ____________________, datu aizsardzības speciālista kontaktinformācija ____________________________________. Personas datu saņēmēji – normatīvajos aktos noteiktās personas.

Jūsu personas dati tiks glabāti piecus gadus (līdz __________). Jums ir tiesības piekļūt Jūsu personas datiem, labot un dzēst tos, iebilst pret to apstrādi, kā arī iesniegt Datu valsts inspekcijā sūdzību par nelikumīgu personas datu apstrādi."

* P – administratīvās vērtēšanas kritēriji, kuri precizējami atbilstoši noteikumu 41. punktam.

N – administratīvās vērtēšanas kritēriji, kuri nav precizējami."