Ministru kabineta rīkojums Nr. 408

Rīgā 2023. gada 28. jūnijā (prot. Nr. 34 60. §)

HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, tuberkulozes, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plāns 2023.–2027. gadam

1. Apstiprināt HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, tuberkulozes, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plānu 2023.–2027. gadam (turpmāk – plāns).

2. Veselības ministrijai nodrošināt plāna ieviešanas vadību un koordināciju.

3. Plāna īstenošanā iesaistītajām institūcijām sagatavot un līdz 2024., 2025., 2026. un 2027. gada 1. jūlijam iesniegt Veselības ministrijā informāciju par plānā noteikto uzdevumu izpildes gaitu un rezultātiem.

4. Veselības ministrijai sagatavot un veselības ministram līdz 2028. gada 1. novembrim iesniegt noteiktā kārtībā Ministru kabinetā plāna īstenošanas ietekmes izvērtējumu.

5. Veselības ministrijai plānā paredzēto pasākumu īstenošanu 2023. gadā nodrošināt atbilstoši piešķirtajiem valsts budžeta līdzekļiem. Jautājumu par papildu valsts budžeta līdzekļu piešķiršanu 2024. gadā plānā paredzēto pasākumu īstenošanai un turpmāk katru gadu izskatīt Ministru kabinetā gadskārtējā valsts budžeta un vidēja termiņa budžeta ietvara likumprojekta sagatavošanas un izskatīšanas procesā kopā ar visu ministriju un centrālo valsts iestāžu iesniegtajiem prioritāro pasākumu pieteikumiem atbilstoši valsts budžeta finansiālajām iespējām.

Ministru prezidents A. K. Kariņš

Veselības ministre L. Meņģelsone

(Ministru kabineta
2023. gada 28. jūnija
rīkojums Nr. 408)

HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, tuberkulozes, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plāns 2023.–2027. gadam

SAĪSINĀJUMU SARAKSTS

Saturs

I. KOPSAVILKUMS

II. SITUĀCIJAS APRAKSTS

2.1. HIV, hepatītu, STI un tuberkulozes izplatības rādītāji

2. 1.1. HIV infekcija

2.1.2. Tuberkuloze

2.1.3. B un C hepatīts

2.1.4. Seksuāli transmisīvās infekcijas

2.2. Sabiedrības informēšana par HIV infekcijas, VHB un VHC, STI un TB inficēšanās riskiem, profilaksi un agrīnu diagnostiku

2.3. Pasākumi HIV, hepatītu un STI inficēšanās risku novēršanai riska grupās

2.4. HIV un sifilisa vertikālās transmisijas gadījumu izskaušana

2.5. HIV infekcijas, VHC un VHB, STI un TB diagnostika un ārstēšana

2.5.1. Testēšana

2.5.2. Ārstēšana

2.5.3. HIV, VHB, VHB, STI un TB epidemioloģiskā uzraudzība

2.5.4. Pasākumi ieslodzījuma vietās

III. MĒRĶI UN VEICAMIE UZDEVUMI

IV. IETEKMES NOVĒRTĒJUMS UZ VALSTS UN PAŠVALDĪBAS BUDŽETU

I. KOPSAVILKUMS

2017. gada 31. oktobrī Ministru kabinets apstiprināja politikas plānošanas dokumentu "HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas plāns 2018.–2020. gadam". Šī plāna būtiskākais sasniegums ir nodrošināta brīva pieejamība kvalitatīvai HIV un hepatītu ārstēšanai, kā arī plāna ietvarā tika ieviesti atbalsta pasākumi ārstēšanas pakalpojumu pieejamības veicināšanai.

Šis politikas plānošanas dokuments ir iepriekš minētā politikas plānošanas dokumenta darbības turpinājums, kas paredz pasākumus inficēšanās gadījumu profilaksei un agrīnākai atklāšanai. Plāns ir balstīts uz 2022. gada 26. maijā MK pieņemtajām Sabiedrības veselības pamatnostādnēm 2021.–2027. gadam¹ (turpmāk – Sabiedrības veselības pamatnostādnes), kuru mērķis ir uzlabot Latvijas iedzīvotāju veselību, pagarinot labā veselībā nodzīvoto mūžu, novēršot priekšlaicīgu mirstību un mazinot nevienlīdzību veselības jomā. Lai to sasniegtu, viens no Sabiedrības veselības pamatnostādnēs definētajiem apakšmērķiem paredz mazināt infekcijas slimību izplatīšanās riskus un to ietekmi uz sabiedrības veselību.

Šis politikas plānošanas dokuments arī ir balstīts uz starptautiskajiem politikas dokumentiem:

1) 2016. gada septembrī ar PVO Eiropas Reģionālās Komitejas atbalstu tika apstiprināts "PVO rīcības plāns veselības nozarē Eiropas reģionam, reaģējot uz HIV"², kurā tika izvirzīts mērķis līdz 2030. gadam izbeigt AIDS epidēmiju Eiropas reģionā, kā arī novērst sabiedrības veselības apdraudējumus no HIV izraisītas infekcijas, nodrošinot veselīgu dzīvi un veicinot labklājību visiem dažādu vecumu cilvēkiem. PVO 2021. gada jūlijā izdeva "Globālo progresa ziņojumu par HIV, vīrusu hepatītu un seksuāli transmisīvām infekcijām" ³, kurā tika apskatīta aktuālā virzība uz noteiktajām globālajām veselības nozares stratēģijām 2016.–2021. gadam. PVO Ziņojums tika papildināts ar jauninājumiem 2030. gada mērķu sasniegšanai. Saskaņā ar minētajiem dokumentiem tiek noteikts mērķis sasniegt to, ka vismaz 95% no visiem cilvēkiem, kam ir HIV, zina, ka ir inficējušies, vismaz 95% no tiem, kam ir zināma HIV diagnoze, saņem ārstēšanu un vismaz 95% no tiem, kas saņem ārstēšanu, un tā ir efektīva.

2) 2014. gadā Pasaules Veselības Asambleja apstiprināja PVO izstrādāto tuberkulozes stratēģiju, kas paredz no tuberkulozes brīvu pasauli, līdz 2035. gadam pārtraucot globālo TB epidēmiju, salīdzinājumā ar 2015. gadu. Patlaban PVO noteiktais globālais mērķis saistīts ar to, lai, salīdzinot ar 2015. gada rādītājiem, līdz 2025. gadam samazinātu TB incidenci par 50%, bet mirstību no TB par 75%, savukārt līdz 2030. gadam – atbilstoši par 80% un 90%.

3) 2016. gada septembrī ar PVO Eiropas Reģionālās Komitejas atbalstu tika apstiprināts arī "PVO rīcības plāns veselības nozarē Eiropas reģionam, reaģējot uz vīrusu hepatītiem"⁴, nosakot mērķi: līdz 2030.gadam visā Eiropas reģionā likvidēt vīrusu hepatītus kā sabiedrības veselības draudus, samazinot vīrusu hepatītu transmisiju, mirstību un saslimstību, kas radusies vīrusu hepatītu un to izraisīto komplikāciju dēļ, nodrošinot taisnīgu piekļuvi visaptverošai profilaksei un iesakot visiem testēšanas, aprūpes un ārstēšanas pakalpojumus. Savukārt 2016. gada maijā Pasaules Veselības Asamblejā 194 valstis, to skaitā Latvija, pieņēma Vispasaules veselības sektora stratēģiju par VHC izplatības ierobežošanu, kurā ietverta apņemšanās līdz 2030. gadam likvidēt VHC kā sabiedrības veselības problēmu un panākt, ka 80% no inficētajām personām saņem ārstēšanu.⁵

4) Pasaules Veselības 75. asamblejā 2022. gadā pieņemtajā Veselības sektora stratēģijā rīcībai HIV, vīrushepatītu un seksuālās transmisijas slimību izplatības ierobežošanai 2022.–2030. gadiem ir noteikti mērķi HIV, hepatītu un STI izskaušanai līdz 2030. gadam, piemēram:

izskaust HIV un sifilisa vertikālās transmisijas gadījumus;

būtiski samazināt HIV jauno gadījumu skaitu, nāves gadījumu skaitu un HIV un TB koinfekcijas gadījumu skaitu;

būtiski samazināt B un C hepatīta jaunos gadījumu skaitu un nāves gadījumu skaitu no hepatītiem;

desmitkārtīgi samazināt jauno sifilisa, gonorejas gadījumu skaitu vecuma grupā 15–49 gadiem;

panākt to, ka 90% no meitenēm līdz 15 gadu vecumam ir vakcinētas pret cilvēka papilomas vīrusu.

Ņemot vērā, ka HIV, B un C vīrusu hepatītu un STI izplatības ierobežošanā liela nozīme ir arī sabiedrībai un nevalstiskajam sektoram, nodrošinot pakalpojumus inficēšanās riskam pakļautajām iedzīvotāju grupām un sniedzot informatīvu atbalstu sabiedrībai, kā arī vēršot politikas veidotāju uzmanību uz būtiskākajām aktualitātēm, plāna pasākumu izpildē ir paredzēts finansējums SPKC, kas konkursa kārtībā plāna konkrētu uzdevumu izpildē iesaistīs arī NVO, slēdzot pakalpojumu līgumus ar NVO pārstāvjiem.

Plāns izstrādāts sadarbībā ar tā izpildē iesaistītajām valsts pārvaldes institūcijām: SPKC, NVD, VI, Tieslietu ministriju, IeVP, kā arī NVO un nozares profesionāļiem (PSKUS, RAKUS).

II. SITUĀCIJAS APRAKSTS

2.1. HIV, hepatītu, STI un tuberkulozes izplatības rādītāji

2.1.1. HIV infekcija

Latvijā pēdējo gadu laikā ir samazinājies jaunatklāto HIV gadījumu skaits par 43 %: no 371 gadījumiem (19 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem) 2017. gadā līdz 212 gadījumiem (11,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem) 2021 gadā, savukārt veikto HIV testu skaits ir palielinājies par 16,6 %: no 138 664 testiem 2017. gadā līdz 161 672 testiem 2021. gadā. Kopumā 2022. gada beigās Latvijā dzīvoja 6029 cilvēki ar HIV infekciju. Tomēr joprojām Latvijā ir otrs augstākais HIV saslimstības rādītājs ES (aiz Maltas) un tiek vairākas reizes pārsniegts vidējais rādītājs ES, kas ir 3,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. Līdz 2027. gadam plānots samazināt HIV gadījumu skaitu līdz 11 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem. Tāpat ir svarīgi samazināt to HIV transmisijas gadījumu skaitu, kas ir ar nenoskaidrotu inficēšanās ceļu. 2021. gadā nenoskaidrots HIV inficēšanās ceļš bijis 108 inficēšanās gadījumos.

1. attēls: HIV gadījumu skaita un saslimstības dinamika 2017.–2021. gadā

Sabiedrības un riska grupu informēšana, aicinot veikt profilaktiskās pārbaudes HIV infekcijas atklāšanai, kā arī testēšanas pakalpojumu pieejamības uzlabošana ir pamats HIV infekcijas kontrolei un situācijas uzlabošanai.

1. tabula Jaunatklāto HIV un AIDS gadījumu skaits pa gadiem*

2. tabula Jaunatklāto HIV un AIDS gadījumu skaits pa gadiem*

Atbilstoši Sabiedrības veselības pamatnostādnēs noteiktajiem plānotajiem rezultatīvajiem rādītājiem līdz 2027. gadam plānots samazināt HIV gadījumu skaitu līdz 11 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem.

2.1.2. Tuberkuloze

Latvijā saslimstība ar tuberkulozi ir viena no augstākajām Eiropas Savienības valstu vidū. Augstāks risks saslimt ar tuberkulozi ir personām, kurām ir kāds no tuberkulozes riska faktoriem. Tās ir personas, kuras lieto narkotiskās, toksiskās vielas, alkoholu, smēķē, kurām ir hroniskas slimības, kas nomāc imunitāti, plaušu, nieru slimības, cukura diabēts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, nepilnvērtīgs uzturs, ilgstošs stress un personas pēc kontakta ar infekciozu tuberkulozes pacientu. No visām tuberkulozes riska grupām visplašākā un ar visaugstāko tuberkulozes saslimstības risku ir HIV inficētas personas.

Sākot no 2018. gada tehnisku iemeslu dēļ Latvijā bija ierobežota pieeja tuberkulozes pacientu reģistra datiem un līdz ar to tika kavēta šo datu detalizēta apkopošana un analīze. Tomēr iegūtie epidemioloģiskās uzraudzības dati liecina, ka pēdējos desmit gadus Latvijā vērojama tuberkulozes saslimstības samazināšanās tendence. 2021. gadā bija reģistrēts 261 tuberkulozes gadījums, no tiem 33 tuberkulozes recidīva gadījumi. Pirmreizējo reģistrēto tuberkulozes gadījumu skaits bija 228 jeb 12,0 uz 100 000 iedzīvotājiem, pacientu vidējais vecums bija 47 gadi. Bērnu vidū 2021.gadā bija reģistrēti 6 gadījumi, vecumā no 6–17 gadiem. No visiem gadījumiem 188 jeb 72% bija testēti uz HIV infekciju, no kuriem HIV koinfekcija bija noteikta 24 gadījumos jeb 12,8%. Multirezistenti bija 17 jeb 8,9% tuberkulozes gadījumu, turklāt 4 multirezistenti gadījumi ar HIV pozitīvu statusu.

2015. gadā bija reģistrēts 721 gadījums, no kuriem 621 bija pirmreizējs tuberkulozes gadījums jeb 31,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. 2015. gadā bija reģistrēti 56 multirezistences gadījumi, 95 nāves gadījumi un 78 pozitīvi gadījumi uz HIV infekciju. Līdz ar to 2021. gadā salīdzinot ar 2015. gadu, tuberkulozes incidence bija samazinājusies vairāk nekā divas reizes, kas atbilst PVO noteiktajam globālajam mērķim tuberkulozes apkarošanas jomā, kas paredz līdz 2025. gadam (salīdzinot ar 2015. gada rādītājiem), samazināt tuberkulozes incidenci par 50%, bet mirstību no tuberkulozes par 75%.

Lai gan 2021. gada uzraudzības dati norāda uz būtisku tuberkulozes gadījumu skaita samazinājumu, salīdzinot ar iepriekšējiem gadiem, tomēr sakarā ar Covid-19 infekcijas pandēmiju un ar to saistītu ierobežoto veselības aprūpes pieejamību, pašreizējie epidemioloģiskās uzraudzības dati būtu vērtējami ar piesardzību.

Šobrīd papildu tuberkulozes izplatīšanās riskus Eiropā rada Krievijas Federācijas uzsāktais karš Ukrainā, kura dēļ uz Eiropas Savienības valstīm, t.sk. uz Latviju, ir devies liels Ukrainas iedzīvotāju skaits. Saslimstība ar tuberkulozi Ukrainā jau pirms Krievijas uzsāktā kara bija augstāka nekā Latvijā un pastāv risks saslimstībai ar tuberkulozi Ukrainā pieaugt. Latvijā ir ieradušies un turpina ierasties salīdzinoši liels skaits patvēruma meklētāju no Ukrainas, tādēļ šai personu grupai jāpievērš pastiprināta uzmanība, izvērtējot veselības stāvokli, lai izslēgtu saslimšanu ar tuberkulozi. Latvijā kopš 2022. gada 24. februāra reģistrēti četri tuberkulozes gadījumi Ukrainas iedzīvotāju vidū.

Ir jāņem vērā, ka nelabvēlīgie sociāli ekonomiskie faktori, kas aktivizējas dažādu globālu krīžu laikā, arī ietekmē tuberkulozes izplatības pieaugumu, piemēram, pēdējais tuberkulozes saslimstības pieaugums tika novērots 2012.–2013. gadā 2007.–2010. gada globālās finanšu krīzes ietekmes dēļ.

2.1.3. B un C hepatīts

Latvijā 2017.–2021. gadā jaunatklāto VHB un VHC gadījumu skaits ir samazinājies. VHB samazināšanās lielākoties ir saistīta ar vakcināciju pret šo infekciju, kura Latvijā uzsākta 1997. gadā, vakcinējot visus jaundzimušos (vēlāk bija arī veikta bērnībā nevakcinēto pusaudžu vakcinācija). Vakcinācijas aptvere bērnu vidū pārsniedz 97%.⁶ Līdz ar to lielākā daļa bērnu un jauniešu vecumā līdz 24 gadiem šobrīd ir imūni pret VHB. Papildus situāciju pozitīvi ietekmē arī ārstniecības iestāžu darbinieku vakcinācija kā rutīnas arodinfekcijas profilakses pasākums.

Neraugoties uz izteiktu saslimstības samazinājuma tendenci ar VHB, Latvijas rādītāji salīdzinājumā ar citu ES valstu datiem joprojām ir vieni no visaugstākajiem.

3. tabula VHB gadījumu skaits un gadījumu skaits uz 100 000 iedzīvotājiem 2017.–2021. gadā

4. tabula VHC gadījumu skaits un gadījumu skaits uz 100 000 iedzīvotājiem 2017.–2021. gadā*

Latvijā biežāk VHC tiek atklāts hroniskā stadijā. Pēdējo piecu gadu laikā vidēji reģistrēti 1351 hroniska VHC gadījumi gadā. Kopumā šajā laika periodā novērojams reģistrēto gadījumu skaita pakāpenisks samazinājums no 1803 reģistrētiem gadījumiem 2017. gadā līdz 995 gadījumiem 2021. gadā (samazinājums par 45%). Savukārt pēdējo piecu gadu laikā reģistrēti vidēji 43 akūta VHC gadījumi gadā. Novērojams akūta VHC gadījumu skaita samazinājums no 57 gadījumiem 2017. gadā līdz 14 gadījumiem 2021. gadā (samazinājums par 75%). Visvairāk skartās vecumgrupas gan vīriešu, gan sieviešu vidū ir no 25 līdz 44 gadiem, jo īpaši vecumgrupa no 35 līdz 44 gadiem. VHC saslimstības līmenis ir augstāks vīriešu vidū. ES/EEZ valstīs 2020. gadā vidējais saslimstības līmenis bija 3,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Tas ir izteikti mazāks rādītājs nekā Latvijā šajā gadā.⁷ Joprojām Latvijā ir viens no augstākajiem VHC saslimstības rādītājiem ES/EEZ valstīs.

Saskaņā ar ECDC datiem visbiežākais VHB un VHC transmisijas veids ir narkotiku injicēšana.⁸ Jaunākie ECDC dati par ES/EEZ reģionu liecina, ka 2021. gadā tikai 32% ziņoto VHC gadījumu bija pievienota informācija par visticamāko transmisijas ceļu. No šiem gadījumiem visbiežāk ziņotais transmisijas ceļš bija injicējamo narkotiku lietošana (61% starp akūtiem gadījumiem un 70% starp hroniskiem gadījumiem). Otrs izplatītākais transmisijas veids akūtu gadījumu vidū bija seksuāla transmisija vīriešiem, kuriem ir seksuāls kontakts ar vīriešiem – 13% (no gadījumiem ar pievienotu informāciju par transmisijas veidu). Identificēti arī tādi transmisijas ceļi – heteroseksuāls kontakts, ar veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu saistīta transmisija un ar darbu nesaistītas traumas.⁹

Analizējot situāciju Latvijā, pieejami vairāku pētījumu dati par VHC izplatību Latvijas iedzīvotāju populācijā un riska grupās.

2020. gadā veiktajā Narkotiku lietotāju kohortas pētījumā noskaidrots, ka 42,9% no testētajiem dalībniekiem konstatēts pozitīvs VHC eksprestests¹⁰, pētījumā "Atkarību izraisošo vielu lietošanas tendenču analīze ieslodzījuma vietās Latvijā 2018. gadā" noskaidrots, ka 26% no pētījumā iekļautajām notiesātajām personām ir inficētas ar C hepatītu¹¹, savukārt 2011. gadā veiktajā pētījumā par VHC izplatību Latvijas populācijā noskaidrots, ka VHC-RNS izplatība populācijā ir 1,7%¹².

2.1.4. Seksuāli transmisīvās infekcijas

ES/EEZ valstīs, t.sk. Latvijā reģistrācijai tiek pakļautas trīs seksuāli transmisīvās infekcijas (turpmāk – STI): sifiliss, gonoreja (gonokoku infekcija) un seksuāli transmisīvas hlamīdiju ierosinātas infekcijas. Analizējot seksuāli transmisīvo infekciju izplatības tendences Latvijā, kopumā pēdējo piecu gadu laikā novērojams reģistrēto gadījumu skaita pakāpenisks samazinājums no 1836 reģistrētiem gadījumiem 2017. gadā līdz 1314 gadījumiem 2021. gadā (samazinājums par 28,4%). Savukārt 2020. gadā gonokoku infekcijai un seksuāli transmisīvām hlamīdiju infekcijām, kā arī citām infekcijas slimībām raksturīgs izteikts gadījumu skaita samazinājums, bet 2021. gadā neliels pieaugums, visticamāk, daļēji tas ir saistīts ar Covid-19 epidēmijas ietekmi.

5. tabula STI gadījumu skaits Latvijā 2017.–2021. gadā

2. attēls: STI saslimstības līmenis Latvijā 2017.–2021. gadā

3. attēls: STI saslimstības līmenis Latvijā no 2017.–2021. gadā

Laika periodā no 2017.–2021. gadam vidēji gadā tika reģistrēti 94 sifilisa gadījumi, t.sk. maksimālais gadījumu skaits reģistrēts 2017. gadā (140 gadījumi jeb 7,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju) un minimālais gadījumu skaits 2021. gadā (53 gadījumi jeb 2,8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), tātad novērojams gadījumu skaita samazinājums par 62,1%. Latvijā nemainīgi pēdējo piecu gadu laikā augstāks saslimstības līmenis bijis vīriešu vidū (2021. gadā 39 gadījumi jeb 4,5 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem), bet zemāks sieviešu vidū (14 gadījumi jeb 1,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Gan vīriešu, gan sieviešu dzimumgrupās augstāks saslimstības līmenis bijis vecumā no 30 – 49 gadiem, vīriešiem tieši no 30–39 gadu vecumgrupā (2021. gadā 10,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Pēdējo piecu gadu laikā augstākais sifilisa saslimstības līmenis bijis Rīgā, vidēji Rīgā reģistrēts 51 sifilisa gadījums gadā, t. sk. maksimālais gadījumu skaits 2017. gadā (81 gadījums jeb 12,6 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), bet minimālais 2021. gadā (27 gadījumi jeb 4,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Savukārt, zemākais saslimstības līmenis bijis Vidzemē (2021. gadā 2 gadījumi jeb 1,1 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju), bet Zemgalē un Kurzemē pēdējo piecu gadu periodā ievērojami samazinājies reģistrēto gadījumu skaits (Kurzemē samazinājums par 81%, bet Zemgalē par 68%).

4. attēls: Reģistrēto sifilisa gadījumu saslimstības līmenis pa dzimumiem un vecumgrupām

Jaunākie ECDC pārskata dati liecina, ka 2019. gadā ES/EEZ valstīs sifilisa saslimstības līmenis bija 7,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, kas ir augstāks rādītājs nekā šajā gadā Latvijā (4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Sifiliss nemainīgi ir izplatītāks vīriešu vidū, attiecīgi 2019. gadā sasniedzot augstāko saslimstības līmeni vecuma grupā no 25 līdz 34 gadiem (31 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju), kas iezīmē līdzīgas tendences kā Latvijā.¹³

Latvijā laika periodā no 2017.–2021. gadam ir reģistrēti 2 iedzimta sifilisa gadījumi. Attiecīgi 2018. gadā 1 gadījums (5,2 gadījumi uz 100 000 dzīvi dzimušajiem) un 2019. gadā 1 gadījums (5,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju).

ES/EEZ valstīs iedzimta sifilisa gadījumi tiek analizēti, ņemot vērā saslimšanas datumu, attiecīgi, ECDC dati liecina, ka Latvijā 2017. gadā 1 gadījums (4,8 uz 100 000 dzīvi dzimušajiem), kas ir augstāks rādītājs nekā ES/EEZ valstīs vidēji (1,2 gadījumi uz 100 000 dzīvi dzimušajiem), bet 2018. gadā 1 gadījums (5,2 uz 100 000 dzīvi dzimušajiem), kas ir augstāks rādītājs nekā ES/EEZ valstīs vidēji gadā (1,6 uz 100 000 dzīvi dzimušajiem). Nepieciešams izskaust iedzimta sifilisa gadījumu skaitu.

6. tabula Iedzimta sifilisa gadījumu skaits Latvijā un ES/EEZ

Pēdējo piecu gadu laikā vidēji gadā tika reģistrēti 128 gonokoku infekcijas gadījumi, t. sk. maksimālais gadījumu skaits tika reģistrēts 2017. gadā (184 gadījumi jeb 9,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju) un minimālais gadījumu skaits 2020. gadā (67 gadījumi jeb 3,5 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Laika periodā no 2017.–2020. gadam ir novērojams reģistrēto gadījumu samazinājums par 63,6%, bet 2021. gadā pieaugums par 35,8%. Latvijā augstāks saslimstības līmenis raksturīgs vīriešu vidū (2021. gadā 64 gadījumi jeb 7,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), bet zemāks sieviešu vidū (27 gadījumi jeb 2,7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Gan vīriešu, gan sieviešu dzimumgrupās augstāks saslimstības līmenis raksturīgs cilvēkiem vecumā no 20 – 39 gadiem, jo īpaši 20 – 29 gadu vecumgrupā. Tomēr dati interpretējami ar piesardzību, ņemot vērā gonokoku infekcijas diagnostikas specifiku sievietēm, kā arī ļoti reti diagnosticētu gonoreju ar netipisku lokalizāciju salīdzinājumā ar citām ES valstīm.

Līdzīgi kā sifilisam, gonokoku infekcijas saslimstības līmenis visaugstākais bijis Rīgā, pēdējo piecu gadu laikā vidēji Rīgā gadā reģistrēti 76 gadījumi, t. sk. maksimālais gadījumu skaits 2017. gadā (105 gadījumi jeb 16,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), bet minimālais 2020. gadā (36 gadījumi jeb 5,8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Viszemākais saslimstības līmenis bijis Latgales reģionā, laika periodā no 2017.–2021. gadam reģistrēto gadījumu skaits vidēji ir bijis 5 gadījumi gadā, bet minimālais reģistrēto gadījumu F skaits 2020. gadā (2 reģistrēti gadījumi jeb 0,8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Kurzemes reģionā pēdējo piecu gadu laikā vērojams reģistrēto gadījumu skaita samazinājums par 75%.

Jaunākie ECDC dati liecina par gonorejas gadījumu skaitu pieaugumu 2018. gadā (ES/EEZ 2017. gadā reģistrēti 21,6 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, bet 2018. gadā 26,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Tas liecina, ka ES/EEZ šajos gados kopumā ir novērojams gadījumu skaita pieaugums par 12%, bet Latvijā samazinājums par 7,6%. ES/EEZ kopumā tāpat kā Latvijā gonokoku infekcijas gadījumi biežāk izplatīti vīriešu dzimumgrupā un vecumā no 20 līdz 34 gadiem.¹⁴

5. attēls: Gonokoku infekcijas saslimstības līmenis dzimumgrupās un vecumgrupās

Ņemot vērā, ka gonokoku AMR ir nozīmīga veselības problēma visā pasaulē, tās rašanās un izplatīšanās ir nopietns drauds efektīvai gonorejas ārstēšanai un kontrolei. Ir būtiski nodrošināt efektīvu gonokoku AMR uzraudzību, lai izstrādātu un izmantotu alternatīvas gonokoku infekcijas ārstēšanas shēmas un nodrošinātu, ka gonoreja joprojām ir ārstējama infekcijas slimība. Saskaņā ar ECDC 2019. gada ziņojumu, kopumā ziņots par 4166 izdalītām kultūrām AMR noteikšanai no 26 valstīm. Novērojams, ka Latvija ziņojusi izteikti mazāku izdalīto kultūru skaitu salīdzinājumā ar citām valstīm, kas var norādīt par nepietiekamu testēšanu AMR izplatības apzināšanai.¹⁵ Analizējot rezistences līmeni 2019. gadā Latvijā, azitromicīna rezistences līmenis 14,3% (ES/EEZ vidēji 10,3%), bet ciprofloksacīna līmenis 57,1% (ES/EEZ vidēji 57,3%). Tomēr ņemot vērā nelielo testēto paraugu skaitu, rezistences līmenis interpretējams ar piesardzību.

7. tabula Gonokoku AMR testēšanai izdalītās kultūras Latvijā un ES/EEZ valstīs kopā

Dati par reģistrētajām seksuāli transmisīvām hlamīdiju ierosinātām infekcijām liecina, ka pēdējo piecu gadu laikā vidēji reģistrēti 1212 gadījumi, t. sk. maksimālais gadījumu skaits reģistrēts 2017. gadā (1512 gadījumi jeb 77,5 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju) un minimālais gadījumu skaits 2020. gadā 828 gadījumi jeb 43,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Laika periodā no 2017.–2020. gadam novērojams reģistrēto gadījumu skaita samazinājums par 45,2%, bet 2021. gadā pieaugums par 29,2%. Latvijā nemainīgi augstāks saslimstības līmenis raksturīgs sieviešu vidū – 2021. gadā 806 gadījumi jeb 79,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, bet zemāks vīriešu vidū 364 gadījumi jeb 41,6 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Gan vīriešu, gan sieviešu dzimumgrupā augstāks saslimstības līmenis bijis vecumā no 20–39 gadiem, jo īpaši vecumgrupā no 20 –29 gadiem. Sieviešu vidū arī izteikti augstāks saslimstības līmenis nekā vīriešu vidū ir vecumgrupā no 10–19 gadiem, 2021. gadā reģistrēti 145 gadījumi jeb 154,8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju.

Līdzīgi kā citām STI, visaugstākais hlamīdiju ierosinātu STI saslimstības līmenis pēdējo piecu gadu laikā bijis Rīgā

Jaunākie ECDC dati liecina, ka 2019. gadā ES/EEZ valstīs kopumā ziņoto gadījumu līmenis bija 157 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, kas ir augstāks rādītājs nekā Latvijā šajā gadā (65,1 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju). Reģistrēto gadījumu skaits joprojām ir visaugstākais jaunu, pieaugušu, heteroseksuālu sieviešu vidū. Augstākie rādītāji pēc vecuma un dzimuma reģistrēti vecuma grupās no 15 līdz 24 gadiem, ar 1305 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju sieviešu vidū un 672 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju vīriešu vidū, kas iezīmē līdzīgas tendences kā Latvijā.¹⁶

6. attēls: Hlamīdiju ierosinātu STI saslimstības līmenis dzimumgrupās un vecumgrupās

PVO izvirza mērķi saistībā ar no jauna reģistrēto STI gadījumu skaita samazināšanu attiecībā uz vecumgrupu no 15–49 gadiem.¹⁷ 2025. gada starpposma mērķis ir no jauna reģistrēto sifilisa, gonorejas un hlamīdiju ierosinātu STI skaita samazināšana par 20%. Savukārt 2030. gada mērķis ir jauno gonorejas un sifilisa gadījumu samazināšana par 90% un hlamīdiju ierosinātu STI samazināšana par 50% salīdzinājumā ar 2020. gadu (PVO ierosina salīdzinājumā ar 2018.gadu).

Ņemot vērā pēdējo piecu gadu tendences, Latvijā STI saslimstības līmenim ir tendence samazināties, tomēr situācijas izvērtēšanai būtu jāapzina veikto izmeklējumu skaita izmaiņas un jāņem vērā Covid-19 pandēmija, kas varēja ietekmēt 2020. gada saslimstības rādītājus.

2.2. Sabiedrības informēšana par HIV infekcijas, VHB un VHC, STI un TB inficēšanās riskiem, profilaksi un agrīnu diagnostiku

Atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas politikas dokumentiem seksuāli reproduktīvā veselība ir viena no cilvēka veselības un labklājības dimensijām, un tā ietekmē ne tikai paša indivīda veselību, bet sabiedrības veselību kopumā, tai skaitā demogrāfiju¹⁸. Tādēļ ir ļoti svarīga dažādu sabiedrības grupu, tai skaitā jebkurā vecumā, izpratne par seksuāli reproduktīvās veselības jautājumiem.

Latvijas sabiedrībā ir salīdzinoši zema izpratne par seksuālās un reproduktīvās veselības jautājumiem. Par to liecina HIV un citu seksuāli transmisīvo infekciju izplatība sabiedrībā kopumā.

Tādēļ sabiedrībai kopumā nepieciešamas konkrētām vecuma un sabiedrības grupām piemērotas izglītojošas kampaņas un pasākumi par seksuālo un reproduktīvo veselību, kas ietvertu jautājumus gan par drošu un efektīvu kontracepciju, seksuāli transmisīvo infekciju, tai skaitā HIV, riskiem, gan aktualizētu profilakses un valsts organizēto skrīningu nozīmību.

Lai sabiedrības informēšanas pasākumi būtu efektīvi, ir svarīgi izpratni par šo jomu veidot jau no skolas vecuma. Saskaņā ar Latvijas skolēnu veselības paradumu pētījuma 2017./2018. gada aptaujas datiem dzimumattiecību pieredze ir bijusi 13,5% 15 – gadīgo pusaudžu, attiecīgi 17,1% zēnu un 11,3% meiteņu. No pusaudžiem, kuriem 15 gadu vecumā ir bijušas dzimumattiecības, 68,9% atzīmēja, ka viņi paši vai viņu partneris pēdējā dzimumakta laikā bija lietojuši prezervatīvu, proti, 69,3% zēnu un 68,5% meiteņu. Tas liecina par seksuāli reproduktīvās izglītības nozīmi skolās.¹⁹

Kopš 2005. gada veselības mācība izglītības programmā kā atsevišķs mācību priekšmets neeksistē, bet veselības izglītības jautājumi tiek mācīti integrēti. Tādēļ ir ļoti svarīgs saturs un kvalitāte, kādā veidā skolēniem tiek sniegta informācija par seksuāli reproduktīvās veselības jautājumiem. Izglītības saturam, kas saistīts ar seksuālo un reproduktīvo veselību, jābūt mūsdienu zināšanām un pierādījumiem atbilstošam un tā apgūšanai atbalstāma arī nevalstisko organizāciju līdzdalība.

2021. gadā VM sadarbībā ar biedrību "Papardes zieds" ir izstrādājusi vienotu izglītības programmu jauniešiem par seksuālās un reproduktīvās veselības jautājumiem. Lai katrā Latvijas pašvaldībā būtu iespēja īstenot izglītojošas aktivitātes par seksuālo un reproduktīvo veselību pēc vienotas metodikas un līdzvērtīgā kvalitātē un katrā pašvaldībā jauniešiem būtu pieejams speciālists, kas pārzina šo delikāto un sabiedrībai svarīgo jomu, ir veiktas mācības pašvaldību deleģētiem pārstāvjiem. 2021. gadā visos Latvijas reģionos tika organizētas kopā 6 apmācību grupas, kurās piedalījās vairāk nekā 100 pašvaldību deleģēti speciālisti – pedagogi, jaunatnes darbinieki, sabiedrības veselības speciālisti, sociālie pedagogi, psihologi, medicīnas māsas, vecmātes. Tas ir tikai pirmais solis skolēnu seksuāli reproduktīvās izglītības veicināšanā, tādēļ uzsāktie pasākumi ir jāturpina arī turpmākajos gados.

Vēl joprojām ir novērojamas atšķirības veselībpratībā starp dažādām sociālām grupām, īpaši tas attiecas uz sociālās atstumtības riskam pakļautajām grupām. Tāpat arī ir nepieciešama īpaša pieeja, lai nodrošinātu atbilstošas informācijas sniegšanu par HIV, hepatītu, tuberkulozes un STI profilakses pasākumiem, un agrīnu diagnostiku cilvēkiem, kam ir augstāks risks inficēties ar šīm infekcijām, gan seksuālo pakalpojumu sniedzējiem, gan LGBT kopienas pārstāvjiem, gan arī cilvēkiem, kas cieš no alkohola un vielu atkarības, ieslodzītajiem u. tml. Ir svarīgi mazināt šo cilvēku stigmatizāciju, lai sasniegtu nepieciešamo rezultātu.

Viens no informācijas kanāliem, lai aizsniegtu sociālās atstumtības riskam pakļautos cilvēkus, ir arī sociālās aprūpes pakalpojumu sniedzēji un ieslodzījumu vietu darbinieki, kuri saskaras ar šiem cilvēkiem, tai skaitā ģimenēm un bērniem. Tādēļ ir nepieciešams veicināt gan sociālo pakalpojumu sniedzēju, gan ieslodzījuma vietu darbinieku zināšanas un iemaņas darbam ar šiem cilvēkiem.

Patvēruma meklētāji, bēgļi un personas ar alternatīvo statusu ir grupas, kam izcelsmes valstī, migrācijas procesā un patvēruma meklēšanas procesā piedzīvoto apstākļu un stresa dēļ ir paaugstināts dažādu veselības problēmu, t.sk., infekciju risks. Ja speciālistiem un brīvprātīgajiem, kas Latvijā strādā ar šīm mērķa grupām, ir sniegts atbalsts un vadlīnijas par to, kādas ir higiēnas prasības patvēruma meklētāju izmitināšanas vietām, tāpat arī, kādas ir veselības pārbaužu vadlīnijas un kādi ir nepieciešamie infekcijas slimību uzraudzības un profilakses pasākumi, tad tikpat svarīgi ir uzrunāt arī pašus ieceļotājus. Nepieciešams aktīvi informēt šos cilvēkus par iespēju veikt veselības pārbaudes, kā arī informēt par slimību simptomiem, kuru gadījumā noteikti jāvēršas pie ārsta.

Identificētās problēmas un risinājumi

2.3. Pasākumi HIV, hepatītu un STI inficēšanās risku novēršanai riska grupās

Kaitējuma mazināšana ir galvenā stratēģiskā pieeja narkotiku lietošanas HIV un hepatītu izplatības profilaksē. Latvijā ir 19 HIV profilakses punkti (turpmāk – HPP). HPP darbības rādītāji liecina, ka laikā no 2017. gada līdz 2021. gadam HPP tiek veikti aptuveni 5 000 HIV eksprestestu gadā. Analizējot HPP izsniegto materiālu skaitu, vērojams, ka kopš 2017. gada ievērojami pieaudzis kaitējuma mazināšanas pakalpojumu apjoms – gan izsniegto un savākto šļirču skaits, veikto eksprestestu skaits.

EMCDDA noteicis šļirču apmaiņas programmu aptvēruma līmeņus pēc tā, cik šļirces tiek izsniegtas uz vienu aplēsto injicējamo narkotiku lietotāju. Kopš 2017. gada Latvija ar izsniegtām 108,1 šļircēm uz 1 INL sasniegusi vidējo rādītāju (100–200 šļirces uz 1 INL), un šis rādītājs turpina pieaugt, 2021. gadā sasniedzot 150,6 šļirces uz 1 INL (aprēķins veikts, izmantojot 2017. gada aplēses par INL skaitu Latvijā). Joprojām nepieciešams palielināt izsniegto šļirču skaitu un paplašināt pakalpojuma aptveri mērķa grupās, lai sasniegtu augstu šļirču apmaiņas programmas aptvērumu, kas ir ap 200 šļircēm uz 1 INL.

8. tabula HPP veiktie eksprestesti 2017.–2021. gadā*

9. tabula Izsniegtie materiāli un tiešie kontakti HPP 2017.–2021. gadā*

Mobilie jeb pārvietojamie kaitējuma mazināšanas pakalpojumi (turpmāk – Mobilā vienība) Latvijā no valsts budžeta tiek apmaksāti kopš 2018. gada oktobra, pēctecīgi turpinot EK Vienotās rīcības projekta "HIV un pavadošo infekcijas slimību profilakse un kaitējuma mazināšana injicējamo narkotiku lietotāju vidū" (turpmāk – HAREACT) ietvaros izveidotās mobilās vienības darbības nodrošināšanu. HAREACT projekta ietvaros 2017. gadā tika izveidota viena mobilā vienība, kas darbojās Rīgā un Rīgas reģionā. No HAREACT projekta līdzekļiem mobilās vienības darbība tika finansēta arī 2018. gadā. Mobilās vienības darbības rezultāti salīdzinoši īsā laika periodā sasniedza būtisku daļu no kopējiem HPP rezultātiem, kas norāda uz šī kaitējuma mazināšanas pakalpojuma sniegšanas veida efektivitāti un iespēju sasniegt to mērķa grupas daļu, kas citādākā veidā šos pakalpojumus nesaņemtu. Turklāt kopš mobilās vienības ieviešanas izsniegto šļirču, savākto šļirču, izsniegto adatu un prezervatīvu skaits turpina pieaugt, norādot uz pakalpojuma efektivitāti un spēju nodrošināt nepārtrauktību pat, piemēram, Covid – 19 pandēmijas apstākļos.

7. attēls: Mobilās vienības darbības rādītāji 2017.–2021. gadā

10. tabula Mobilās vienības Sociālā un medicīnas darbinieka kontakti un konsultācijas ar klientiem un apmeklētājiem 2017.–2021. gadā*

Lai arī izlietoto šļirču savākšana notiek gan HPP, gan mobilajās vienībās, gan ielu darbā, daļa izlietoto šļirču nokļūst apkārtējā vidē. Lai uzlabotu izlietoto šļirču un adatu savākšanu, pasaules praksē tiek izmantots arī tāds risinājums kā speciāli konteineri publiskās vietās. Piemēram, Prāgā, Čehijā, pamatojoties uz ielu darbinieku un vietējo iedzīvotāju sniegto informāciju par vietām, kur tiek visvairāk atrastas izmestas šļirces (piemēram, netālu no dzelzceļa, parkos, u.tml.), vietējā nevalstiskā organizācija izvieto speciālus konteinerus, kur iespējams izmest lietotās šļirces un adatas.²⁰ Ņemot vērā, ka arī Latvijā pastāv problēma ar publiskās vietās izmestām šļircēm, būtu apsverama doma ieviest Latvijā šādu konteineru izvietošanu, īstenojot pilotprojektu. Pilotprojekta īstenošanā būtu jāņem vērā, ka konteineri būtu jāizvieto pilsētās, kur jau darbojas HPP un ielu darbinieks, kurš varētu gan veikt konteineru iztukšošanu, gan informēt INL par šo konteineru esamību. Nodrošinot INL ar atbilstošām šļirču un adatu izmešanas vietām, ir iespējams samazināt šļirču izmešanu apkārtējā vidē, vienlaikus samazinot arī šļirču kopīgu lietošanu un ar to saistītos HIV un vīrusu hepatītu pārnešanas riskus.²¹

Lai samazinātu risku inficēties ar HIV pēc saskares ar HIV cilvēka šķidrumiem, piemēram asinīm, kas inficēti ar HIV vīrusu, profilakses nolūkā var tikt nozīmēta specifiska ārstēšana (pēcekspozīcijas ārstēšana). To ir jāsaņem ne vēlāk kā 48 stundas pēc saskares ar inficēto materiālu un to veic līdz 30 dienām ārsta uzraudzībā. Pēcekspozīcijas profilaksi dzemdību iestādē nozīmē arī bērniem, kas dzimuši sievietēm ar HIV infekciju.

Savukārt cilvēkiem, kas ikdienā saskaras ar ļoti augstu risku inficēties ar HIV, galvenokārt tie ir cilvēki, kuru partneris ir HIV inficēts, inficēšanās ar HIV risku novēršanai efektīvs līdzeklis ir pirmskontakta profilaktiskā ārstēšana.

Par pirmskontakta (pirmsekspozīcijas) profilaksi sauc antiretrovīrusu preparātu lietošanu, lai izsargātos no inficēšanās ar cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV). Šis ir viens no HIV profilakses pasākumiem cilvēkiem, kam ir ļoti augsts risks inficēties. Pirmskontakta profilakse nepasargā no inficēšanās ar citām infekcijas slimībām, tai skaitā arī STI, tādēļ paralēli tai ir jāizmanto arī citi profilakses līdzekļi, piemēram prezervatīvi. Pirmskontakta profilakse pamatā tiek nozīmēta seksuāli aktīviem vīriešiem, kam ir dzimumattiecības ar vīriešiem un kuri reizēm vai visbiežāk nelieto prezervatīvus, un visbiežāk tiek lietoti tādi preparāti kā tenofovira un emtricitabīna kombinācija (TDF, 245 mg un FTC, 200 mg).

Pirmsekspozīcijas profilakse ir balstīta uz regulāru zāļu lietošanu un regulāru ārstniecības personas veiktu medicīnisko novērošanu, tai skaitā laboratorisko testēšanu.

Šobrīd Latvijā nav ieviesta valsts apmaksāta pirmskontakta HIV profilakse, kā arī nav noteikta vienota procedūra tās īstenošanai, tai skaitā paredzot regulāras ārstniecības personas konsultācijas un testēšanu. Tādēļ šī metode šobrīd Latvijā tiek izmantota reti.

Ņemot vērā to, ka HIV infekcija ir hroniska slimība, kas prasa ārstēšanu mūža garumā un, inficējoties ar to, pastāv riski slimības paasinājumiem vai vīrusa rezistento formu attīstībai, kā rezultātā būs nepieciešama dārga ārstēšana, pirmsekspozīcijas profilakse ir izmaksu efektīvs pasākums.

2015. gadā PVO ir publicējusi atbilstošas rekomendācijas, kuras iesaka pirmsekspozīcijas profilaksi nodrošināt visiem riska grupās esošajiem cilvēkiem. Tāpat arī ir pieejamas PVO izstrādātās vadlīnijas pirmsekspozīcijas profilakses pakalpojumu sniegšanai.

Lai nodrošinātu šo pakalpojumu pieejamību, ir nepieciešams noteikt kritērijus un algoritmu riskam pakļauto cilvēku noteikšanai, kā arī izstrādāt procedūru pirmsekspozīcijas profilakses uzsākšanai un medicīniskajai novērošanai profilakses laikā, tāpat arī būtu svarīgi izstrādāt reģistru, lai varētu izsekot pirmsekspozīcijas profilakses efektivitātei un plānot nepieciešamos uzlabojumus. Visu minēto pasākumu ieviešanai ir nepieciešams veikt situācijas un nepieciešamo resursu novērtējumu, ko var paveikt tikai sadarbībā ar nevalstiskajām organizācijām, ko arī ir iecerēts īstenot šajā plānošanas periodā.

1997. gadā Latvijā tika uzsākta visu jaundzimušo vakcinācija pret VHB. Atbilstoši PVO rekomendācijām, lai sasniegtu sabiedrības aizsardzību pret B hepatīta izplatību, sabiedrības vakcinācijas pārklājumam jābūt vismaz 95%. Vakcinācijas aptvere bērnu vidū pārsniedz 97%²². Turklāt Rīgā no 2005. līdz 2010. gadam pret VHB bija vakcinēti pusaudži 14 gadu vecumā. Līdz ar to lielākā daļa bērnu un jauniešu vecumā līdz 24 gadiem šobrīd ir vakcinēti. Nepieciešams nodrošināt cilvēkiem, kam ir augsts risks inficēties ar C un B hepatītu, kvalitatīvu informatīvo atbalstu attiecībā uz šo slimību diagnostiku un ārstēšanas iespējām, lai samazinātu šo infekcijas slimību izplatību sabiedrībā.

8. attēls: Imunizācijas līmenis pret VHB bērniem no 2012. gada līdz 2021. gadam 1. un 3. potei

Iedzīvotāju skaits vecumā no 1 līdz 24 gadiem veido aptuveni 25% no Latvijas iedzīvotāju skaita. Saskaņā ar MK noteikumiem Nr. 300 "Vakcinācijas noteikumi"²³ obligāti vakcinējamas ir personas, kuras nav vakcinētas pret VHB un saņem hroniskās hemodialīzes vai hemodiafiltrācijas procedūras, vakcinācija pret VHB ir obligāta medicīnas darbiniekiem un citu profesiju pārstāvjiem, kuri savā darbā bieži saskaras ar cilvēku asinīm. Atsevišķām iedzīvotāju grupām, kurām paradumu un uzvedības īpatnību dēļ ir īpaši augsts risks inficēties ar VHB, starptautiskās veselības organizācijas rekomendē vakcināciju kā vienu no profilakses līdzekļiem. ECDC 2020. gada tehniskajā ziņojumā par B un C hepatītu²⁴ norāda, ka B hepatīts nesamērīgi ietekmē migrantus, ieslodzītos, MSM, un HIV inficētos. Apkopojot datus par vakcināciju pret B hepatītu cietumos 2016.–2017. gadā²⁵, 12 ES/EEZ valstis (Čehija, Somija, Francija, Īrija, Itālija, Malta, Portugāle, Spānija, Zviedrija, Apvienotā Karaliste) norādīja, ka vakcīna pret B hepatītu tika piedāvāta visiem ieslodzītajiem; Beļģijā, Horvātijā, Dānijā, Slovākijā un Slovēnijā vakcinācija pret B hepatītu bija pieejama pēc pieprasījuma (izvēles iespēja); Igaunijā un Norvēģijā – vakcinācija tika piedāvāta riska grupām; Nīderlandē – MSM ieslodzītajiem; Polijā – pēc ārsta pieprasījuma.

PVO²⁶ norāda, ka pret B hepatītu ir jāvakcinē augsta riska grupu cilvēki: cilvēki, kuriem bieži ir nepieciešamas asinis vai asins komponenti, dialīzes pacienti, solido orgānu transplantātu saņēmēji; ieslodzītie; INL; hroniska B hepatīta slimnieka sadzīves un seksuālie kontakti; personas ar vairākiem seksuāliem partneriem; veselības aprūpes darbinieki un citi nodarbinātie, kas darbā var saskarties ar asinīm; savukārt ceļotājiem, kuri nav pabeiguši B hepatīta vakcinācijas kursu, tiek rekomendēts piedāvāt vakcīnu pirms došanās uz endēmiskiem apgabaliem.

SPKC nav informācijas par vakcinācijas aptveri riska grupās. Arī ECDC tehniskajā ziņojumā par B un C hepatītu tiek norādīts, ka nav pieejami dati par vakcinācijas aptveri ES valstīs galvenajās B hepatīta izplatības riska grupās (ieslodzītie; veselības aprūpes darbinieki; personas, kuras saņem hemodialīzes procedūras; HBsAg (B hepatīta vīrusa virsmas antigēns) pozitīvo personu sadzīves kontakti un dzimumpartneri; prostitūcijā iesaistītās personas; INL; cietumu darbinieki; pacienti ar hroniskām aknu slimībām), lai gan 16 ES/EEZ valstis norādīja, ka kāda no iepriekš minētajām riska grupām tiek vakcinēta pret VHB²⁷, tas izgaismo vēl vienu būtisku trūkumu B hepatīta profilakses monitoringā, tādēļ ir nepieciešams izvērtēt potenciālo VHB vakcinācijas mērķgrupas apjomu, ieguvumus no valsts apmaksātas vakcinācijas riska grupām un nepieciešamos resursus vakcinācijas pret VHB ieviešanai. ECDC norāda uz nepieciešamību veidot mērķtiecīgas pieaugušo vakcinācijas programmas.²⁸

Identificētās problēmas un risinājumi

2.4. HIV un sifilisa vertikālās transmisijas gadījumu izskaušana

2021. gadā 66 no jaunajiem reģistrētajiem HIV gadījumiem, inficēšanās notikusi heteroseksuālā ceļā, kas ir 31% no visiem reģistrētajiem HIV gadījumiem un sastāda lielāko īpatsvaru. Tajā pat laikā jāņem vērā, ka vairāk nekā puse HIV inficēšanās gadījumu ir ar nenoskaidrotu inficēšanās ceļu. HIV infekcijas izplatībai sieviešu vidū ir sekas, katru gadu tiek reģistrētas HIV inficētas grūtnieces (2017.g. – 66, 2018.g. – 56, 2019.g. – 46, 2020.g. – 59, 2021.g. – 50). Tāpat katru gadu tiek reģistrēts vismaz viens HIV vertikālās transmisijas gadījums (no mātes bērnam).

Risks iegūt HIV ir arī zīdīšanas laikā. Tādēļ jau kopš 2017. gada valsts apmaksā maisījumus ēdināšanai bērniem, kas dzimuši HIV inficētām sievietēm. Tas ir ne tikai atbalsts šīm sievietēm, lai novērstu risku bērnam inficēties ar HIV zīdīšanas laikā, bet arī pasākums, kas veicina sievietes sadarbību ar HIV speciālistu un regulāru bērna novērošanu.

Tāpat, lai arī Latvijā augstāks sifilisa saslimstības līmenis ir vīriešu vidū, joprojām ar to inficējas arī sievietes. 2021. gadā sieviešu vidū reģistrēti 14 gadījumi jeb 1,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, bet iedzimti sifilisa gadījumi netika reģistrēti. Tomēr pēdējo piecu gadu laikā Latvijā tika reģistrēti 2 iedzimta sifilisa gadījumi. ES/EEZ valstīs 2019. gadā ziņots par 72 apstiprinātiem iedzimtiem sifilisa gadījumiem, bet 2018. gadā par 66 gadījumiem, tas bijis otrais gads pēc kārtas desmitgades laikā, kad pieaudzis ziņoto iedzimta sifilisa gadījumu skaits, kas liecina, ka iedzimts sifiliss joprojām ir aktuāla problēma ES/EEZ.

STI vertikālā transmisija var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības, jaundzimušā nāvi, sepsi, jaundzimušo konjunktivītu un citas komplikācijas, tāpēc būtiska ir arī sifilisa vertikālās transmisijas uzraudzība. Jāmin, ka klīniskās vadlīnijas paredz grūtnieču testēšanu uz sifilisu, līdz ar to grūtniecēm, kuras saņem pirmsdzemdību aprūpi, tiek nodrošināta savlaicīga skrīninga izmeklēšana.²⁹

Vertikālās HIV un sifilisa transmisijas gadījumus ir iespējams novērst, ja speciālistiem, kas veic grūtnieces aprūpi, ir pieejama informācija par HIV un sifilisa infekciju un sievietei tiek nodrošināta ārstēšana nepieciešamā apjomā, kā arī operatīva jaundzimušā testēšana uz HIV un sifilisu un pēcekspozīcijas ārstēšanas uzsākšana, kā arī regulāra jaundzimušā novērošana. Līdz ar to visiem vertikālās transmisijas gadījumiem būtu jābūt novērstiem.

Viena no problēmām, kādēļ joprojām notiek bērnu inficēšana no mātes, ir saistīta ar to, ka sieviete nav iesaistījusies 2006. gada 25. jūlija Ministru kabineta noteikumu Nr. 611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība" paredzētajos grūtnieču veselības aprūpes pakalpojumos un tai skaitā nav veikusi paredzētos HIV un sifilisa testus. Tāpat arī joprojām tiek novēroti gadījumi, kad HIV inficēta sieviete atsakās no ārstēšanas. Tādēļ viens no pasākumiem ir grūtnieču informēšana par nepieciešamību veikt nepieciešamās veselības pārbaudes grūtniecības laikā, kā arī iesaistes veicināšana HIV un sifilisa ārstēšanā.

Tā kā ir ieviesta jau virkne pasākumu, kas dod iespēju izskaust HIV vertikālās transmisijas gadījumus, bet nav sasniegti nepieciešamie rezultāti, nepieciešams ieviest regulāru katra HIV un sifilisa vertikālās transmisijas gadījuma epidemioloģisko analīzi, lai iegūtu konkrētu, objektīvu informāciju par faktoriem, kas ir par pamatu HIV vai sifilisa infekcijas vertikālās transmisijas gadījumiem, un varētu noteikt un ieviest ļoti mērķētus pasākumus jebkura inficēšanos veicinoša faktora novēršanai. Tiek plānots, ka to veiks SPKC speciālisti, analizējot gadījumus un veicot katra gadījuma epidemioloģisko analīzi. Reizi gadā HIV vertikālās transmisijas epidemioloģiskās analīzes rezultāti tiks apspriesti ar jomas ekspertiem – HIV speciālistiem un ginekologiem, vecmātēm un epidemiologiem, lai vienotos par papildus nepieciešamajiem pasākumiem.

Lai arī reģistrēto sifilisa gadījumu skaits Latvijā ir neliels, ir jāturpina stiprināt pasākumus vertikālas transmisijas izskaušanai, kā arī jānodrošina operatīva gadījumu izmeklēšana, ja tādi tiek konstatēti, lai arī turpmāk saglabātu zemu saslimstības līmeni. PVO saistībā ar iedzimta sifilisa izskaušanu ierosina mērķi 2025. gadam ≤10 gadījumi uz 100 000 dzīvi dzimušajiem un 2030. gada mērķis ≤1 gadījums uz 100 000 dzīvi dzimušajiem. ECDC rekomendē nodrošināt visaptverošāku iedzimta sifilisa uzraudzības datu vākšanu – apkopot visus pieejamos datus par ar sifilisu inficētas grūtnieces inficēšanās apstākļiem, informāciju par pirmsdzemdību aprūpi, kā arī nodrošināt savlaicīgu ziņošanu un datu kvalitāti, kā arī veikt aktīvu darbību – jauno māmiņu izglītošanu un informēšanu.

Papildus minētajam ir nepieciešams stiprināt pasākumus, kas veicinātu grūtnieču izpratni par nepieciešamību sadarboties ar speciālistiem, gan veicot nepieciešamos izmeklējumus, tai skaitā agrīnai HIV un sifilisa diagnostikai, gan veicot nepārtrauktu HIV ārstēšanu un regulāru bērna novērošanu pie speciālista u.c. pasākumus sadarbībā ar veselības aprūpes speciālistiem.

HIV un sifilisa vertikālās transmisijas novēršanai būtiska ir speciālistu – gan infektologu, gan ginekologu-akušieru, gan pediatru un neonatologu sadarbība un informācijas apmaiņa. Šim nolūkam Veselības ministrijā ir izveidota šo speciālistu darba grupa, lai aktualizētu pasākumus HIV vertikālās transmisijas novēršanai, gan arī nodrošinātu informācijas apmaiņu starp speciālistiem par HIV infekciju grūtniecēm un vertikālās transmisijas gadījumiem un veicinātu proaktīvu speciālistu iesaisti pacientu aprūpē. Tomēr Covid-19 pandēmijas laikā minētie resursi nav tikuši izmantoti pietiekamā apjomā, tādēļ ir nepieciešams aktualizēt speciālistu darba grupu HIV vertikālās transmisijas ierobežošanai. Saistībā ar sifilisa vertikālās transmisijas uzraudzības nodrošināšanu, būtu jāvērtē iespējas turpmāk uzraudzīt sifilisa izplatību sievietēm, kuras saņem pirmsdzemdību aprūpi, kā arī jāvērtē iespējas aktualizēt informāciju speciālistu vidū līdzīgi kā tas ir paredzēts HIV vertikālās transmisijas jomā.

Identificētās problēmas un risinājumi

2.5. HIV infekcijas, VHC un VHB, STI un TB diagnostika un ārstēšana

2.5.1.Testēšana

Viens no pamatpasākumiem infekcijas slimību izplatīšanas novēršanai ir to agrīna diagnostika, lai pēc iespējas agrāk atklātu personai infekciju, informētu personu un uzsāktu ārstēšanu un līdz ar to novērstu to, ka persona inficēs citus cilvēkus. Tas pats attiecas arī uz HIV, hepatītu, tuberkulozes un STI diagnostiku.

Pēc jaunākā ECDC ziņojuma Covid-19 pandēmija ir samazinājusi kapacitāti par 20% jaunu HIV gadījumu atklāšanā, salīdzinot ar iepriekšējiem gadiem, skaidrojot ar samazinājumu testēšanas pieejamībā. Tieši pārvietošanās ierobežojumi Covid-19 pandēmijas laikā ir ierobežojusi cilvēkiem iespējas izmantot laicīgu diagnostikas un tālāko veselības aprūpes pakalpojumu klāstu.³⁰ Savukārt dati par HIV testēšanas aktivitātēm Latvijā liecina, ka kopš 2017. gada HIV testu apjoms pakāpeniski ir palielinājies.

12. tabula Laboratorijās veikto HIV testu skaits*

*SPKC dati

Papildus jāņem vērā, ka pēdējo gadu laikā ir arī tendences palielināties HPP punktos veikto eksprestestu skaitam gan HIV, gan C un B hepatītu, gan sifilisa noteikšanai.

Tāpat par pozitīvu tendenci HIV agrīnākas diagnostikas veicināšanā liecina tas, ka kopš 2017. gada ir samazinājies jauno HIV gadījumu īpatsvars, kas atklāti AIDS stadijā (no 34% – 2017. gadā līdz 18,3 – 2021. gadā).

Neraugoties uz to, ka HIV testēšanas pakalpojumu apjomam pēdējo gadu laikā ir tendence palielināties, nepieciešams turpināt veikt pasākumus HIV testēšanas veicināšanai. Kā liecina 2018. gadā veiktais Eiropas pētījums par HIV matemātisko modelēšanu un HIV testēšanas aktivitāšu izmēģinājumiem riska grupās, apmēram 1/3 HIV inficēto nezin par to, ka ir inficēti. Tas nozīmē, ka reāli ar HIV inficēto cilvēku skaits Latvijā ir apmēram par 2000 lielāks, nekā reāli zināmais. Tādejādi, lai sasniegto UNAIDS mērķi attiecībā uz HIV gadījumu atklāšanu, jāveic pasākumi, lai sasniegtu tās sabiedrības grupas, kas ar līdz šim ieviestajiem pasākumiem nav sasniegtas.

Viens no pasākumiem riskam pakļauto sabiedrības grupu sasniegšanai ir kaitējuma mazināšanas pasākumu veicināšana, kas ir aprakstīta iepriekš.

Tāpat HIV agrīnu diagnostiku varētu veicināt plašāka ģimenes ārstu iesaiste HIV testēšanā. Šim nolūkam ir nepieciešams ģimenes ārstu un citu speciālistu vidū izplatīt kritērijus gan vadoties no diagnozēm, gan no riska faktoriem, kuru gadījumā noteikti nepieciešams pacientu nosūtīt uz HIV testu.

HIV testēšanas pakalpojumu pieejamību arī veicinātu iespēja vismaz reizi gadā HIV testu laboratorijā veikt bez ģimenes ārsta nosūtījuma. Šo pasākumu varētu ieviest, ja būs pieejama laboratorisko pakalpojumu vienotā uzskaites sistēma, kā arī ja tiks nodrošināti šiem pakalpojumiem nepieciešamie finanšu resursi. Ja vienotā informācijas tīklā būtu pieejama informācija par veiktajiem valsts apmaksātajiem laboratoriskajiem testiem, speciālistiem būtu iespēja nodrošināt mērķtiecīgu testu nozīmēšanu.

HIV agrīnas diagnostikas veicināšanai arī būtu paplašināma paštestu veikšanas iespēja. Covid-19 pandēmijas laikā paštestu izmantošana pierādīja paštestu nozīmi paškontroles iespēju nodrošināšanai cilvēkiem, kas atbildīgi izturas pret savu un apkārtējo veselību. Paštests dod iespēju operatīvi noskaidrot par iespējamu inficēšanos ar HIV un pieņemt lēmumu par ārstēšanas uzsākšanu, kā arī pasargāt citus no inficēšanās. Paštestu plašākas ieviešanas veicināšanai viens no pirmajiem soļiem būtu dot iespēju arī cilvēkiem ar pozitīvu paštestu saņemt infektologa konsultāciju bez ģimenes ārsta nosūtījuma un nepieciešamības gadījumā uzsākt ārstēšanu.

Savukārt HIV inficētām personām noteikti nepieciešama latentas tuberkulozes infekcijas (turpmāk – TBI) diagnostika un tās gadījumā sekojoša profilaktiskās ārstēšanas nozīmēšana, lai novērstu TBI progresēšanu aktīvā slimībā. Lai veicinātu TBI diagnostiku un profilaktiskās ārstēšanas nozīmēšanu, iepriekšējā periodā jau ir notikuši mācību semināri. Turpinot uzsākto, būtu plašāk ieviešama IGRA (Interferona gamma metodes) lietošana TBI diagnostikai HIV inficētiem pacientiem, īpaši reģionos, kur tā netiek pietiekoši izmantota. Tāpat būtu jāapsver iespēja valstī ieviest jaunu testu TBI noteikšanai, kas pamatojas uz tuberkulozes mikobaktērijas Ag noteikšanu ādā. Ņemot vērā minēto, būtu nepieciešams sagatavot un nosūtīt reģionālajām tuberkulozes ārstniecības iestādēm informatīvu materiālu par analīžu materiāla paņemšanu, sagatavošanu un nosūtīšanu IGRA testa veikšanai SIA RAKUS stacionāra Tuberkulozes un plaušu slimību centra Mikobakterioloģijas laboratorijā, klāt pievienojot informatīvu tālruņa numuru, uz kuru var zvanīt neskaidrību gadījumā.

Lai plašāk nodrošinātu tuberkulozes izmeklējumus riska grupās, šobrīd atbilstoši NVD un RAKUS līgumam par sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu, ne retāk kā reizi ceturksnī tiek veikta zupas virtuves apmeklētāju krēpu savākšana un to izmeklēšana. Pozitīvas laboratoriskās atradnes gadījumā tiek veikta pacienta meklēšana un nodrošināta tālākā izmeklēšana. Pasākums ir turpināms, vienlaikus izvērtējot pozitīvo testu % biežumu starp veiktajiem izmeklējumiem, izvērtējot aktivitātes turpināšanas lietderību, vai arī nepieciešamas korekcijas.

Daudzi cilvēki, kas dzīvo ar hronisku VHB un VHC infekciju, nezina par savu inficēšanos. VHB un VHC diagnostika ir galvenais solis, lai šos cilvēkus nodrošinātu ar nepieciešamo aprūpi un ārstēšanu.³¹ Savlaicīga šo infekciju atklāšana arī mazinātu to, ka šie cilvēki infekciju nodod tālāk citiem cilvēkiem.

Kā liecina SPKC rīcībā esošie dati, pēdējo gadu laikā notiek daudz aktīvāka testēšana uz C hepatītu. Tas ir saistīts ar to, ka veselības sektors ir veicis daudz sabiedrības informēšanas pasākumus (piemēram, SPKC sabiedrības informēšanas kampaņas un testēšanas nedēļu aktivitātes), veicinot sabiedrības izpratni par šīm infekcijām un motivējot veikt testēšanu. Sabiedrību veikt C hepatītu diagnostiku arī motivēja iespēja saņemt valsts apmaksātu efektīvu ārstēšanu. Tomēr, lai novērstu VHB un VHC kā sabiedrības veselības problēmu nepieciešams veicināt VHC testēšanas pieejamību, paredzot iespēju šo testu veikt reizi gadā bez ārsta nosūtījuma vai ar ģimenes ārsta nosūtījumu profilaktiskās apskates ietvarā.

Neskatoties uz minētajiem sasniegumiem C hepatītu ierobežošanā, nepieciešams uzlabot testēšanas pakalpojumu pieejamību inficēšanās riskam pakļautajām sabiedrības grupām.

Pētījumā par VHC izplatību slēgtos kolektīvos (sociālās aprūpes centros, patversmēs, dienas aprūpes centros, grupu mājās, rehabilitācijas iestādēs un citās sociālo pakalpojumu sniegšanas iestādēs): dati liecina, ka kopā tika konsultētas un izmeklētas 3448 personas un izmeklētajām personām visbiežāk bija primāri pozitīvs hepatīta C tests (4.35% no visiem veiktajiem testiem), tam sekoja primāri pozitīvs hepatīta B tests (2.18%) un primāri pozitīvs HIV tests (0.35%).

Savukārt, 2021. gadā sociālās aprūpes centros tika atklāts 101 pozitīvs VHC tests, no tiem 95 bija jauni gadījumi. Šobrīd noslēdzies pētījums psihoneiroloģiskajās slimnīcās³² un dati liecina, ka 2021. gadā VHC prevalence bija 6,85 %, proti, 66 pozitīvi gadījumi no 964 pārbaudītajiem.

Ņemot vērā minētos pētījumu datus, perspektīvā nepieciešams ieviest C hepatīta skrīningu augstam riskam pakļautajos kolektīvos, kā ilgstošas sociālās aprūpes iestādēs un psihoneiroloģiskajās slimnīcās.

Jāuzlabo arī VHB un VHC testēšana riska grupās, kuras visvairāk slimo ar hronisku vīrusu hepatītu: ieslodzītajiem, injicējamo narkotiku lietotājiem, migrantiem uz Eiropas reģionu, grūtniecēm (sakarā ar inficēšanās risku bērnam) un cilvēkiem, kam ir HIV. Lai uzlabotu piekļuvi hepatīta diagnostikai, jānovērš individuālie, politikas un plašākā strukturālā līmenī esošie šķēršļi.³³ Ziņošana par VHC datiem un to interpretācija dažādās valstīs joprojām ir problemātiska, jo pastāv atšķirības datu uzraudzības sistēmās un grūtības definēt ziņotos gadījumus kā akūtus vai hroniskus. VHC gadījumā, kas lielākoties ir asimptomātiska slimība līdz vēlīnām stadijām, uzraudzība, kas balstīta uz paziņojumu datiem, ir sarežģīta, jo dati atspoguļo testēšanas praksi, nevis patieso slimības incidenci. Svarīgi veikt kvalitatīvu, visaptverošu pētījumu par VHC izplatību populācijā un iegūt datus, kurus var izmantot aktuālās situācijas raksturojumam.³⁴ Lai panāktu progresu vīrusu hepatīta epidēmijas apkarošanā, milzīgs izaicinājums ir uzlabot tieši uzraudzības sistēmas un ziņošanu.³⁵

STI bieži ir asimptomātiskas vai simptomi var būt nespecifiski.³⁶ Turklāt laboratorijas testi balstās uz asins, urīna vai anatomisko paraugu testēšanu. Precīzas STI diagnostikas pārbaudes (izmantojot molekulārās tehnoloģijas, piemēram, polimerāzes ķēdes reakciju) plaši izmanto valstīs ar augstu ienākumu līmeni. Tas ir īpaši noderīgi asimptomātisku infekciju diagnosticēšanai. Latvijas laboratorijās iespējams veikt dažādus laboratoriskās testēšanas veidus, tomēr būtiski, lai STI gadījumā tiktu veikta diagnostika atbilstoši labai praksei. Tāpēc būtu lietderīgi veicināt ārstējošo ārstu informētību par labo praksi STI diagnostikā, kā arī nodrošināt šo izmeklējumu pieejamību. Attiecīgi, sadarbojoties ar jomas profesionāļiem, būtu nepieciešams izstrādāt vienotus ieteikumus ārstiem – speciālistiem STI diagnostikā, atbilstoši starptautiskām diagnostikas rekomendācijām. Tāpat nozīmīgi nodrošināt testēšanas iespējas reģionos. Piemēram, saistībā ar nelielo testēto gonokoku AMR skaitu, problēma arī varētu būt laboratoriju iespējas veikt šo testēšanu. Būtu nepieciešams rast risinājumus, gadījumos, kad nepieciešamo laboratorisko izmeklējumu nav iespējams nodrošināt vietējā laboratorijā, piemēram, nodrošināt paraugu transportēšanu uz NRL.

2.5.2. Ārstēšana

Infekcijas slimību ārstēšana ir viens no pasākumiem šo slimību izskaušanai. Piemēram, HIV infekcijas gadījumā, neskatoties uz to, ka slimību nav iespējams izārstēt, nepārtraukta ārstēšana nodrošina to, ka tiek samazināta vīrusa koncentrācija asinīs līdz tādam līmenim, ka cilvēks to vairs nevar nodot citiem, tai skaitā grūtnieces ārstēšana novērš risku infekciju nodot auglim un bērnam dzemdību laikā.

2018. gada 1. oktobrī tika ieviesta pieeja "testēt un ārstēt", un ikviens cilvēks ar HIV infekciju no šī datuma var saņemt HIV ārstēšanai nepieciešamās zāles.

Tomēr, neskatoties uz to, ka visiem pacientiem ir pieejamas zāles HIV infekcijas ārstēšanai, joprojām ievērojams skaits HIV inficēto nelieto nozīmētās zāles. 2021. gadā valsts apmaksātu ārstēšanu saņēma 3020 pacientu, kas ir apmēram 51% no visiem HIV inficētajiem, kas dzīvoja Latvijā 2021. gadā. 2017. gadā, kad vēl bija spēkā administratīvi ierobežojumi ārstēšanas saņemšanai, HIV ārstēšanai nepieciešamās zāles saņēma 42,5% no visiem cilvēkiem ar HIV infekciju. Tas nozīmē, ka ir pieaugums ārstēto pacientu ar HIV rādītāja dinamikā, bet tas ir ļoti lēns. Lielākais pieaugums tika novērots 2018. gadā – 6%, un tas bija saistīts ar administratīvā sloga HIV ārstēšanas saņemšanai atcelšanu. Šāda dinamika rada risku, ka netiks sasniegts UNAIDS noteiktais mērķis attiecībā uz personu īpatsvaru, kas saņem ārstēšanu un kam tā ir efektīva.

No 2019. gada 1. janvāra VHC ārstēšana (zāles tiek kompensētas 100% apmērā) ir pieejama personām ar VHC infekciju no F4 līdz F1 fibrozes stadijai, tādejādi nodrošinot ārstēšanas pieejamību visiem pacientiem ar VHC infekciju. VHC pacientiem ar slimības 2. un 3. genotipu ir pieejami divi tiešas darbības pretvīrusu medikamenti. VHC pacientiem ar 1. un 4. genotipu 2022. gada sākumā kompensējamo zāļu sarakstā tiek kompensēts tikai viens tiešas darbības pretvīrusu līdzeklis. Šobrīd pasaulē un arī Latvijā ir pieejami jaunās paaudzes medikamenti, ar kuriem var izārstēties pat 95% pacientu.

Nacionālā veselības dienesta (turpmāk – NVD) sniegtā informācija liecina, ka 2017.–2021. gadā VHC ārstēšana ar valsts apmaksātajiem antivirālajiem preparātiem uzsākuši 10777 hroniskā VHC pacienti. Zāļu iegādes kompensācijas sistēmas bezinterferona specifisko medikamentozo terapiju saņēmušo unikālo hronisko VHC pacientu skaits 2021.gadā bija 1766, 2020. gadā bija 2 823 pacienti, 2019. gadā – 2 806 pacienti, 2018. gadā – 2 045 pacienti un 2017. gadā – 1 337 pacienti.

13. tabula Unikālais ārstēto pacientu skaits pa gadiem, NVD sniegtie dati

14. tabula Unikālais ārstēto pacientu skaits pa gadiem, VHC reģistra dati

Saskaņā ar zāļu ražotāja informāciju ārstēšanas efektivitāte ar tiešās iedarbības antivirālām zālēm (DDA) ir vismaz 95%. Jāņem vērā, ka no 2018. gada ārstēšanu ik gadu uzsāk vairāk pacientu nekā tiek reģistrēti jaunatklātie C hepatīta gadījumi, jo ārstēšanu saņem arī pacienti, kuri ar C hepatītu slimo jau vairākus gadus.

Ārstēto pacientu skaits līdz 2020. gadam ir pakāpeniski pieaudzis, bet 2021. gadā samazinājies, tomēr dati interpretējami ar piesardzību, saistībā ar Covid-19 pandēmijas iespējamo ietekmi. Būtu nepieciešams veikt reģistrā esošo datu padziļinātu analīzi, nodrošināt NVD un C hepatīta reģistra datu salīdzināmību, kā arī aktualizēt savlaicīgas datu ievades nozīmi ārstiem – speciālistiem.

15. tabula Izārstētie hroniska VHC pacienti*

Iegūtie dati par izārstēto VHC pacientu skaitu apkopoti no Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra par pacientiem, kuriem diagnosticēts C hepatīts. Izārstēto VHC pacientu skaits – pabeigta terapija un dinamiskās novērošanas rezultātos nav datu par pozitīvu VHC-RNS (t.sk. ārstēšanas kursi, kuriem nav pievienoti dinamiskās novērošanas rezultāti). Interpretējot datus, jāņem vērā, ka reģistrā ievadītā informācija par ārstēšanas efektivitāti var būt nepilnīga, ne vienmēr pacienti visus nepieciešamos izmeklējumus ir veikuši.

Ņemot vērā medikamentu ražotāju norādīto efektivitāti (95%), situācijas salīdzinājumam aprēķināti 95% no unikālā pacientu skaita ar pabeigtu terapiju.

9. attēls: Fibrozes stadija pacientiem, kuri uzsākuši ārstēšanu

Pēc C hepatīta reģistrā pievienotās informācijas, apkopots ārstēto pacientu sadalījums pēc fibrozes stadijas. 2017.–2018. gadā lielākais īpatsvars bijis pacientiem ar 3. un 4. fibrozes stadiju (vairāk kā 30%), bet kopš 2019. gada lielākais īpatsvars pacientiem, kuriem noteikta 1. fibrozes stadija (vairāk kā 40%), kas liecina par tendenci uzsākt ārstēšanu agrīnā fibrozes stadijā.

Pēc C hepatīta reģistrā pievienotās informācijas, laika periodā no 2017.–2021. gadam 129 ārstēšanas kursi tika pārtraukti. Lielākajai daļai (41%) no šiem gadījumiem kā iemesls ir norādīts pacienta nelīdzestība, 30% gadījumu netika norādīts iemesls, 21% gadījumu iemesls bija medicīniskas blaknes, 6% no gadījumiem terapijas kurss netika pabeigts, jo bija letāls iznākums.

10. attēls Diagnosticēto un ārstēto pacientu skaits Latvijā 2017.–2021. gads, VHC hepatīta reģistrs

No medikamentozo terapiju saņēmušo unikālo hronisko VHC pacientu skaita ir redzams, ka 2021. gadā ārstēto pacientu skaits – 1498, bet šajā gadā jaunatklāto hronisko VHC gadījumu skaits – 995, līdz ar to, ārstēto pacientu skaits par 503 pacientiem (34%) pārsniedz jaunatklāto hronisko VHC gadījumu skaitu; 2020. gadā ārstēto pacietu skaits – 2701, bet jaunatklāto hronisko VHC gadījumu skaits – 1139 (par 1562 pacientiem (58%) pārsniedz gadījumu skaitu), 2019. gadā – par 1063 pacientiem (39%) pārsniedz attiecīgajā gadā jaunatklāto hronisko VHC pacientu gadījumu skaitu, bet, piemēram, 2017. gadā par 452 pacientiem mazāk saņēma ārstēšanu no šajā gadā kopumā jaunatklātajiem hroniskajiem VHC gadījumiem. Tādējādi gadā ārstēto pacientu skaits jau pārsniedz jaunatklāto VHC infekcijas gadījumu skaitu, dati interpretējami ar piesardzību, jo, virzoties uz PVO mērķu sasniegšanu, būtiski nodrošināt nediagnosticēto personu skaita samazināšanu (t.i.maksimāli atklāt VHC gadījumus sabiedrībā), lai novirzītu personas ārstēšanai, tādējādi ierobežojot VHC izplatību sabiedrībā. Jāņem vērā, ka nav apzināta Covid-19 pandēmijas ietekme, līdz ar to situāciju par VHC epidemioloģisko situāciju un ārstēto pacientu skaitu jāturpina uzraudzīt un vērtēt ilgtermiņā.

Cilvēki, kas ir pakļauti paaugstinātam inficēšanās riskam ar HIV, hepatītu, tuberkulozi un STI, nereti cieš arī no sociālās atstumtības un ir pakļauti dažādiem sociālajiem riskiem. Tādēļ šai sabiedrības daļai ir grūti saņemt veselības aprūpes pakalpojumus, kā rezultātā slimības tiek atklātas novēlotā stadijā, tiek novēloti ārstētas vai cilvēki nav līdzestīgi ārstēšanai, kā rezultātā veidojas pret zālēm rezistentas slimības formas. No ārstēšanas viedokļa nozīmīgi būtu veicināt slēgtos kolektīvos dzīvojošo pacientu ārstēšanu - ieslodzījuma vietas, sociālās aprūpes centri, psihiatriskās slimnīcas. Šobrīd nav objektīvu datu par ārstēšanas rādītājiem šajās iestādēs.

Viens no faktoriem, kas veicina personu iesaistīšanos ārstēšanā, ir iespēja maksimāli agrīni saņemt infektologa konsultāciju, lai uzsāktu ārstēšanu. Šim nolūkam 2018.gada 28.augusta noteikumi Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība" paredz to, ka persona, kam HPP ir noteikts pozitīvs HIV, B vai C hepatīta eksprestests, var tikt nosūtīta uz konsultāciju pie infektologa bez ģimenes ārsta nosūtījuma. Līdz šim pie infektologa nosūtītas aptuveni 40 personas (dati nav pilnīgi datu uzskaites sistēmas ierobežoto funkciju dēļ). Papildus minētajam, cilvēks nepieciešamības gadījumā saņem arī atbalsta personas pakalpojumu, lai pierakstītos pie speciālista pēc iespējas ātrāk.

Diemžēl šobrīd šī kārtība efektīvi strādā tikai sadarbībā ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcu, bet šādas iespējas būtu jāpaplašina arī attiecībā uz pierakstu pie infektologiem citās ārstniecības iestādēs gan Rīgā, gan reģionos. Lai cilvēks ar pozitīvu eksprestestu no HPP ātrāk nonāktu pie infektologa un uzsāktu ārstēšanu un lai palīdzētu uzturēt sadarbību ar ārstniecības personu arī ārstēšanas laikā, svarīgs ir arī atbalsta personas pakalpojums, kas palīdz sociālās atstumtības riskam pakļautām personām ar HIV vai VHC pierakstīties pie speciālista, atgādina par vizīti un sniedz konsultācijas dažādu problēmu, kas kavē iesaistīšanos ārstēšanā, risināšanai.

Kopš 2019. gada 1. augusta tiek īstenoti atbalsta personu pakalpojumi HIV un/vai B hepatīta infekcijas gadījumā. Atbalsta personu pakalpojumu sniedzējs ir izvēlēts ar publiskā iepirkuma palīdzību, šādu pakalpojumu no 2019. gada 1. augusta sniedz biedrība DIA+LOGS. Uz doto brīdi darbojas 3 atbalsta personas un atbalsta personu koordinētājs. Pakalpojumi tiek sniegti bez teritoriāla ierobežojuma. Pakalpojuma sniedzēja rādītāji 01.03.2021.–31.01.2022.:

1) 1070 kontakti ar klientiem;

2) sasniegti 116 unikāli klienti;

3) 109 reizes veikts pieraksts pie infektologa;

4) 107 reizes atgādināts klientiem par vizīti;

5) sniegtas konsultācijas un atbalsts.

No 2019. gada 1. augusta līdz 2019. gada 31. decembrim tika nodrošināta viena atbalsta persona SPKC Mobilās vienības klientiem un divas personas citām HIV infekcijas riska grupām. Šajā laika posmā pakalpojums tika sniegts 78 klientiem 210 kontaktu reizēs. 2020. gadā pakalpojums tika sniegts 83 klientiem 495 kontaktu reizēs. Veikta klientu pavadīšana pie ārsta, pieraksta veikšana pie ārsta, konsultēšana un atbalsta sniegšana. No 2022. gada pakalpojums tiek sniegts arī C hepatīta infekcijas gadījumā. Secināms, ka pieaudzis to riska grupu personu skaits, kas nonāk pie ārsta, kā arī līdzestība ārstēšanas procesam, tādēļ pakalpojumu nepieciešams turpināt un paplašināt.

HIV ārstēšanas uzsākšanai un ārstēšanas nepārtrauktībai nozīmīga ir arī pacientu līdzestība, kas nodrošina saikni starp efektīvu terapiju un efektīvu slimības kontroli, sekmējot labāku pacienta dzīves kvalitāti. Šobrīd līdzestības pakalpojumi ir pieejami Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcā, bet vēršot uzmanību uz šo pakalpojumu nozīmi, tos būtu jāattīsta arī citās ārstniecības iestādēs, kur nodrošina veselības aprūpes pakalpojumus HIV inficētiem cilvēkiem, piemēram, Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā vai Daugavpils reģionālajā slimnīcā.

Gonokoku AMR pēdējos gados ES/EEZ ir strauji palielinājusies, tāpēc ir samazinājušās ārstēšanas iespējas. Gonokoku AMR uzraudzības programma (GASP) ir uzrādījusi augstu rezistences līmeni pret daudzām antibiotikām, tostarp hinolonu, azitromicīnu un paplašināta spektra cefalosporīniem, kas ir pēdējā izvēles terapija. Situāciju Latvijā ir apgrūtināti analizēt, ņemot vērā pēdējos gados nelielo testēto gonokoku AMR skaitu. Antibiotiku rezistence rodas, notiekot mutācijām baktērijas gēnos. Taču pārmērīga un neatbilstoša antibiotiku lietošana paātrina pret antibiotikām rezistentu baktēriju rašanos un izplatīšanos. Šajā ziņā, nozīmīga ir pacienta un ārsta-speciālista sadarbība, pacienta informēšana par atbilstošo medikamentu lietošanu, rekomendāciju neievērošanas sekām, kā arī veselības stāvokļa kontrole pēc nozīmētas terapijas pabeigšanas. Tāpēc būtu jānodrošina izmeklējumu pieejamība veselības stāvokļa kontrolei pēc STI ārstēšanas. Jāinformē ārsti par gonokoku AMR noteikšanu, tai skaitā izplatot metodiskos materiālus un labās prakses šajos jautājumos, lai būtu iespējams lemt par atbilstošas ārstēšanas piemērošanu.

HIV inficētām personām ir ļoti augsts risks saslimt ar tuberkulozi, it sevišķi personām, kuras nesaņem ārstēšanu sakarā ar HIV infekciju. Ja cilvēks ir inficējies ar TB mikobaktēriju (t.sk. TBI), neārstēta HIV gadījumā, pēc atsevišķiem datiem pat līdz 16%, atšķirībā no cilvēka ar normālu imūnsistēmu, kam risks TBI aktivizācijai ir 5–10% gadījumu visas dzīves laikā, bet pārējie nekad nesaslimst ar TB. Risks HIV inficētai personai saslimt ar tuberkulozi pieaug līdz ar progresējošu imūndeficītu³⁷. Ņemot vērā minēto, ir ļoti svarīgi maksimāli agrīni atklāt TBI HIV inficētām personām un uzsākt tās ārstēšanu. 2019.gada 2.jūlija MK noteikumi Nr.299 "Epidemioloģiskās drošības pasākumi tuberkulozes izplatības ierobežošanai" paredz to, ka HIV inficētām personām ir jāveic regulārs skrīnings TBI noteikšanai, veicot tuberkulīndiagnostikas (Mantu) vai IGRA testu, kā arī jānodrošina TBI ārstēšana. Latvijā ir uzsākta jaunatklātu HIV inficētu personu testēšana TBI noteikšanai, ja persona piekrīt pozitīva testa gadījumā saņemt profilaktisko ārstēšanu. Tomēr tā ir salīdzinoši neliela daļa no visām HIV inficētajām personām, tādēļ būtu jāvirzās uz plašāku HIV inficētu personu testēšanu. Jautājumu par TBI diagnostiku un ārstēšanu tuberkulozes riska grupām nepieciešams periodiski aktualizēt ģimenes ārstu un speciālistu vidū, organizējot apmācības un izplatot metodiskos materiālus. Tāpat jārunā ar sociālo pakalpojumu sniedzējiem un NVO pārstāvjiem par tuberkulozes izplatības riskiem un TBI atklāšanas svarīgumu tuberkulozes riska grupu pacientiem.

PVO noteiktais mērķis 2030. gadam – 95% diagnosticētu personu no kopējā ar C hepatītu inficēto skaita populācijā. Šobrīd šī rādītāja izpilde Latvijā ir aptuveni 82%. PVO noteiktais mērķis 2030. gadam – uzsākta ārstēšana 95% no diagnosticētajām personām. Ņemot vērā C hepatīta reģistra datus, unikālais ārstēto pacientu skaits no reģistra izveides līdz 2021. gadam – 10693 pacientu, PVO mērķa izpilde Latvijā aptuveni 29% (no PVO rādītāja – 37 050).

Tāpat līdz 2030. gadam izvirzīts mērķis – izārstēti 95% no pacientiem, kuriem uzsākta ārstēšana. Lai objektīvi spriestu par izārstēto pacientu skaitu, būtu jāuzlabo C hepatīta reģistra datu kvalitāte, kā arī jāveicina visu ārstēto pacientu datu ievadīšana reģistrā. Ņemot vērā, ka medikamentu ražotāju norādītā medikamentu efektivitāte ir 95%, tad no pacientiem, kuri saņēmuši ārstēšanu, 95% varētu būt izārstēti. Savukārt, salīdzinot izārstēto pacientu skaitu ar PVO izvirzīto mērķi 2030. gadam, tad šī mērķa izpilde 2021. gadā ir 10158 izārstētu pacientu (29% no PVO rādītāja – 35192 pacienti uzsākuši ārstēšanu).

Jāņem vērā, ka kaskādē apkopotie dati veido statistisku rādītāju, ņemot vērā šobrīd pieejamos datus. PVO mērķu izvērtējumam jāuzlabo pieejamo datu kvalitāte, jāapzina papildu indikatori, lai precīzi noteiktu katru no PVO noteiktajiem rādītājiem (t.sk. jaunāki dati par hroniska VHC izplatību populācijā, diagnosticēto personu skaita padziļināta analīze, kvalitatīvāki ārstēšanas dati).

Šī brīža dati liecina, ka nepieciešams veicināt ārstēšanas pieejamību inficētajām personām, kas attiecīgi arī ietekmētu izārstēto pacientu rādītāju. Attiecīgi ārstēšanas rezultātā tiktu novērsta hroniska hepatīta progresēšana (aknu cirozes attīstība, aknu vēža attīstības risks), kā arī uzlabota pacienta dzīves kvalitāte. Liela nozīme situācijas uzraudzībā ir uzraudzības datu savlaicīgai un kvalitatīvai ievadei, SPKC un ārstējošo ārstu sadarbībai datu uzraudzības nolūkos.

11. attēls: VHC plānotā mērķu izpilde līdz 2030. gadam

Identificētās problēmas un risinājumi

2.5.3. HIV, VHB, VHB, STI un TB epidemioloģiskā uzraudzība

No visiem jaunatklātajiem HIV gadījumiem, sadalījumā pēc transmisijas veida, 2021. gadā 51% gadījumu bija ar nenoskaidrotu inficēšanās ceļu. Vērtējot šo rādītāju dinamikā var novērot krasu gadījumu īpatsvara ar nenoskaidrotu inficēšanās ceļu pieaugumu no 36% 2017. gadā līdz 51% 2021. gadā.

12. attēls: Jaunatklātie HIV infekcijas gadījumi pēc transmisijas ceļiem*

2019. gadā tika izveidots HIV pacientu reģistrs, kas paredz iespēju fiksēt datus par izmaiņām HIV pacienta aprūpē. Tāpat arī reģistra mērķis bija dot iespēju ārstam papildināt reģistru ar papildu datiem par pacientu un HIV inficēšanās apstākļiem, kas iegūti ilgākā laika periodā, veicot pacienta aprūpi. Tādejādi tiktu iegūta kvalitatīvāka informācija profilakses pasākumu organizēšanai. Tomēr dati liecina, ka HIV pacientu reģistra iespējas izmantotas daļēji.

Tāpat politikas HIV izplatības ierobežošanai, izstrādei un ieviešanai ir nepieciešams nodrošināt ieviesto pasākumu rezultātu monitoringu attiecībā uz noteiktajiem mērķiem. Tas nozīmē, ka SPKC savā darbā ir plašāk jāizmanto HIV pacientu reģistra iespējas.

Pētījums par HIV inficēto cilvēku skaita modelēšanu tika veikts 2018. gadā un tajā tika lēsts, ka reāli Latvijā dzīvojošo cilvēku ar HIV infekciju skaits ir lielāks apmēram par 2000 nekā oficiāli reģistrēto cilvēku skaits. Jāņem vērā, ka no 2018. gada tika ieviesti daudzi pasākumi, kas pēdējos gados dod rezultātus un HIV jaunatklāto gadījumu skaitam ir tendence samazināties.

HIV inficētām personām ir ļoti augsts risks saslimt ar tuberkulozi, tai skaitā multirezistentu tuberkulozi, kā arī risks, ka saslimšana var beigties nelabvēlīgi ar pacienta nāvi. Kā liecina SPKC dati apmēram 10% no visiem tuberkulozes gadījumiem ir HIV koinfekcijas gadījumi (2021. gadā koinfekcija bija noteikta 12,8% gadījumu). Samazinoties tuberkulozes gadījumu skaitam, samazinās tuberkulozes izplatības risks HIV inficēto personu vidū un samazinās tuberkulozes un HIV koinfekcijas gadījumu skaits, tajā skaitā HIV un multirezistentas tuberkulozes gadījumi. Tādēļ ir ļoti svarīgi plānot un ieviest pasākumus, kas vērsti uz tuberkulozes un HIV izplatības samazināšanu, un šim nolūkam ir nepieciešams veikt kvalitatīvu datu analīzi lai apzinātu inficēšanās ceļus, slimības attīstības gaitu, saņemto ārstēšanu un veiktos profilakses pasākumus.

Būtiski jāuzlabo tuberkulozes un tuberkulozes infekcijas epidemioloģisko datu ieguves un apkopošanas kvalitāte un situācijas analizēšana. Līdz 2018. gadam kvalitatīvu tuberkulozes gadījumu statistikas datu iegūšana bija iespējama, pateicoties rutīnas datu pilnīguma un kvalitātes pārraudzībai tuberkulozes pacientu reģistrā. Kopš SPKC vairs nebija pieeja reģistram un personificētiem datiem par reģistrā iekļautajiem tuberkulozes gadījumiem, ir izveidojusies situācija, ka Latvijas 2018. - 2020. gada dati par saslimstību ar tuberkulozi, tās ārstēšanas rezultātiem un citiem indikatoriem šobrīd vēl nav pieejami. Latvijā nepieciešams nodrošināt kvalitatīvu tuberkulozes epidemioloģisko uzraudzību un tas nav iespējams ne bez efektīvas TB reģistra darbības, kas ietvertu arī informāciju par TBI, ne bez datu pārraudzības un izvērtēšanas.

Šobrīd nepietiekami tiek veikta TB genoma sekvencēšana tuberkulozes gadījumiem un šo datu analīze, kas ir svarīgi epidemioloģiskai uzraudzībai. TB genoma sekvencēšanas rezultātu apkopošana un TB gadījumu molekulārā epidemioloģiskā analīze dotu iespēju precīzāk apzināt infekcijas izplatīšanās ceļus un dotu iespēju efektīvāk plānot TB ierobežošanas pasākumus, kas mērķēti vērsti uz identificētajiem biežākajiem infekcijas izplatīšanās ceļiem.

2018. gadā tika izveidots C hepatīta reģistrs, lai būtu iespējams iegūt objektīvu un kvalitatīvu informāciju par riskiem C hepatīta izplatībai, ārstēšanas un profilakses pasākumu efektivitāti. Ņemot vērā to, ka C hepatīts ir ne tikai aktuāla sabiedrības veselības problēma Latvijas, bet arī globālā mērogā, ir svarīgi vērtēt ieviesto pasākumu efektivitāti un atbilstību nacionālajiem un globālajiem mērķiem. Tādejādi ir svarīgi SPKC ieviest pasākumus efektīvākai C hepatīta pacientu reģistra datu analīzei.

Viens no svarīgiem rādītājiem C hepatīta ierobežošanas politikas plānošanai ir kopējais inficēto personu skaits valstī. 2008. gadā veiktā seroprevalences pētījumā tika secināts, ka Latvijā ir gandrīz 40 000 ar C hepatītu inficētu cilvēku. Tomēr jāņem vērā, ka pēdējos gados ir aizvien vairāk paplašinājušās iespējas saņemt efektīvu valsts apmaksātu hroniska C hepatīta ārstēšanu, kas dod iespēju pilnībā atbrīvoties no vīrusa, tādēļ ir pamats uzskatīt, ka pēdējos gados ieviesto pasākumu rezultātā, personu ar C hepatītu skaits Latvijā ir samazinājies. Tādēļ ir nepieciešams veikt atkārtotu seroprevalences pētījumu, lai noskaidrotu reālo personu skaitu ar C hepatītu (C hepatīta izplatību) Latvijā.

Saskaņā ar Ministru kabineta 2008. gada 15. septembra noteikumu Nr. 746 "Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra izveides, papildināšanas un uzturēšanas kārtība" stacionārās un ambulatorās ārstniecības iestādes, kā arī ārstu prakses reģistra informācijas sistēmā (PREDA) ievada un aktualizē informāciju par pacientiem, kuriem diagnosticēts C hepatīts. Situācijā, ja ārstniecības persona nav aktualizējusi informāciju par ārstēšanas uzsākšanu vai terapijas rezultātiem, pacients nav veicis atbilstošās dinamiskās novērošanas analīzes, tad informācija par ārstēto pacientu skaitu var būt nepilnīga. Jāņem vērā, ka C hepatīta reģistrs ir dinamisks, tam ir iespējams laika gaitā pievienot informāciju un uzraudzības dati var mainīties. Atbilstoši šo noteikumu 14. pielikuma 20. punktam pēc terapijas beigām pacientam būtu jāveic četri VHC RNS noteikšanas testi noteiktā laika intervālā, lai pilnībā varētu izvērtēt terapijas efektivitāti. Šajā situācijā nepieciešams uzlabot reģistrā ievadīto datu kvalitāti, nodrošināt savlaicīgu datu ievadīšanu, informēt ārstus – speciālistus par datu aktualizēšanu.

Saskaņā ar 1999. gada 5. janvāra Ministru kabineta noteikumu Nr. 7 "Infekcijas slimību reģistrācijas kārtība" (MK noteikumi Nr.7) SPKC nodrošina infekcijas slimību un laboratoriski konstatēto infekcijas slimību izraisītāju uzskaiti atbilstoši noteikumos minētajai kārtībai. Noteikumos minēti infekcijas slimību izraisītāji, to noteikšanas metodes un izmeklējamie paraugi, kas saskan ar ECDC noteikto infekcijas slimību gadījuma definīciju. Tomēr līdz šim tika ziņots tikai par pozitīvajiem STI, B un C hepatīta testētajiem paraugiem, bet netika uzskaitīts kopējais testēto paraugu skaits. Šādu datu ieguve ir lietderīga infekcijas slimību izplatības apzināšanai, līdz ar to būtu lietderīgi izvērtēt iespējas testēšanas uzraudzībai. Saņemtie ziņojumi par infekcijas slimību gadījumiem (t.sk. STI) tiek ievadīti un uzglabāti Valsts infekcijas slimību uzraudzības un monitoringa sistēmā (turpmāk – VISUMS). Seksuāli transmisīvu slimību uzskaitei nav izveidota atsevišķa reģistra. Nepieciešamības gadījumā nav iespējams bez manuālas salīdzināšanas savstarpēji sasaistīt reģistrētos STI, HIV, hepatītu un tuberkulozes gadījumus, lai iegūtu padziļinātus datus par koinfekciju gadījumiem. Tas ir nozīmīgi, jo inficēšanās ar vienu no šīm infekcijas slimībām palielina citas infekcijas iegūšanas risku.

Apkopotie STI gadījumi reizi gadā tiek ziņoti ECDC, lai tiktu atspoguļota ES/EEZ valstu epidemioloģiskā situācija, veikta situācijas analīze. Lai analizētu seksuāli transmisīvo infekciju gadījumus, svarīgi apzināt inficēšanās apstākļus – transmisijas veids (seksuālā kontakta veids, seksuālo pakalpojumu sniegšana/saņemšana, cita informācija par inficēšanās apstākļiem) Nereti ziņotajos gadījumos nav šādas papildus informācijas, jāņem vērā, ka tā ir sensitīva informācija un individuālu iemeslu dēļ var netikt pausta. Tomēr ārstam jābūt informētam par informāciju, kura nepieciešama epidemioloģiskās uzraudzības nolūkos, kā arī jāveic sadarbība ar epidemiologu gadījuma epidemioloģiskās izmeklēšanas procesā. Kā arī jāveicina ārstniecības personu un laboratorijas speciālistu informētība par infekcijas slimību ziņošanas kārtību un to savlaicīgu ziņošanu, jo novēloti ziņota informācija par infekcijas gadījumiem var ietekmēt uzraudzības datus un to analīzi.

Saskaņā ar 1999. gada 5. janvāra Ministru kabineta noteikumu Nr. 7 "Infekcijas slimību reģistrācijas kārtība" laboratorijai ir jāsniedz informācija SPKC par ikvienu laboratorijā atklāto reģistrējamo STI ierosinātāju. Kā arī ārstniecības personai, kura konstatējusi, ka pacients inficējies ar STI ir pienākums par to ziņot. Tomēr, iespējams, ne visas laboratorijas un ārstniecības personas ievēro šos nosacījumus un nesniedz informāciju SPKC par identificētajiem STI ierosinātājiem, tādejādi netiek nodrošināta pietiekami objektīva, pilnvērtīga informācijas ziņošana. Viena no problēmām varētu būt nepieciešamība saņemt ārsta – speciālista nosūtījumu, lai veiktu valsts apmaksātu laboratorisku izmeklēšanu un veiktu savlaicīgu inficēšanās diagnostiku. Tas varētu būt arī par iemeslu tam, ka liela daļa iespējami inficēto cilvēku izmanto maksas pakalpojumus un, iespējams, šo pakalpojumu sniedzēji nesniedz informāciju SPKC kā to nosaka normatīvo aktu prasības. Viens no risinājumiem būtu paplašināts valsts apmaksāto izmeklējumu klāsts.

Covid-19 pandēmijas laikā lielākā daļa veselības aprūpes resursu, kā arī SPKC resursu tika veltīti Covid-19 izplatības ierobežošanas pasākumiem, tādēļ mazāk uzmanības tika pievērsts citu infekcijas slimību uzraudzībai, tas varētu būt par iemeslu dažādu infekcijas slimību gadījumu pieaugumam, tomēr līdz šim Covid-19 ietekme uz citu infekcijas slimību izplatību nav vērtēta. Tādēļ, lai efektīvāk plānotu politiku HIV, hepatītu, tuberkulozes un STI izplatības ierobežošanai, kā arī apzinātu riskus infekcijas slimību uzraudzībai un plānotu pasākumus šo risku novēršanai, SPKC pēcpandēmijas periodā ir jāveic Covid-19 ietekmes izvērtējums.

Kā iepriekš minēts, Latvijā šobrīd ir nodrošināta iespēja veikt gonokoku AMR testēšanu, tomēr pēdējos gados niecīgs testēto paraugu skaits (t.sk. 2020.–2021. gadā neizmeklēto paraugu skaits) nesniedz objektīvu situācijas raksturojumu par gonokoku AMR Latvijā. 2022. gada jūlijā SPKC speciālisti sagatavoja un nosūtīja informatīvu vēstuli profesionālajām ārstu asociācijām par gonokoku infekcijas izplatību, gonokoku AMR rādītājiem ES/EEZ un Latvijā. Tās mērķis bija informēt ārstus par epidemioloģisko situāciju, kā arī mudināt ārstus nepieciešamības gadījumā veikt atbilstošo gadījumu AMR testēšanu, kā arī rosināt sniegt savus viedokli par problemātiku šajā jomā. Lai uzlabotu ārstu-speciālistu informētību šajā jomā, būtu lietderīgi turpināt informēt ārstus-speciālistus par aktualitātēm gan Latvijas, gan ES/EEZ līmenī. Kā arī papildus izvērtēt gonokoku AMR testēšanas mehānismus EuroGASP sistēmas ietvaros un citās ES/EEZ valstīs, lai apkopotu iespējamos risinājumus Latvijas situācijas uzraudzības ietvaros.

Identificētās problēmas un risinājumi

2.5.4. Pasākumi ieslodzījuma vietās

Kā liecina ECDC³⁸ un Apvienoto Nāciju narkotiku un noziedzības biroja³⁹ dati, ieslodzījumu vietās ir augstāka HIV, hepatītu un STI izplatība.

Pasaulē vidēji 4,2% ieslodzītie ir HIV pozitīvi, 15,1% no kopējā ieslodzīto skaita ir C hepatīts, 4,8% ir hronisks B hepatīts un 2,8% ir aktīva tuberkuloze, saskaņā ar jaunākajiem datiem, par kuriem ziņots UNAIDS^40,41.

Pēc ieslodzījumu vietu rīcībā esošajiem datiem 2021.gadā ieslodzījuma vietās Latvijā tika novēroti un ārstēti 487 HIV infekcijas gadījumi⁴², kas ir apmēram 6% no kopējā HIV inficēto personu skaita valstī un 16 gadījumos HIV infekcija tika reģistrēta pirmo reizi (ieslodzījuma vietās personas atrodas koncentrētā skaitā, daļa no ieslodzītajiem tiek apcietināti ar jau esošu diagnozi, bet daļai HIV infekcija tiek diagnosticēta pie iestāšanās ieslodzījuma vietā). Ņemot vērā minētos rādītājus varam konstatēt, ka 2020. gadā HIV incidence ieslodzījuma vietās bija 278 uz 100 000 ieslodzītajiem, kas ir 20 reizes augstāks rādītājs nekā sabiedrībā kopumā, jo ieslodzījuma vietās bieži nonāk HIV pozitīvi ieslodzītie. Tajā pat laikā analoģiski HIV izplatības samazinājumam sabiedrībā kopumā, arī ieslodzījuma vietās ir novērojama HIV gadījumu samazināšanās.

SPKC dati rāda, ka pēdējo piecu gadu laikā Latvijā mērķtiecīgi ir izdevies samazināt jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu skaitu – ja 2017. gadā tika reģistrēts 371 gadījums jeb 19 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, tad 2021. gadā tie bija 212 gadījumi jeb 11,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Procentuāli šis samazinājums ir par 43%. Vērojama arī tendence, ka no 2017.–2021. gadam samazinājies jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu skaits ieslodzījuma vietās (2017. gadā – 52 gadījumi, bet 2021. gadā – 16), bet svarīgi akcentēt, ka arī samazinājies laboratorijā veikto HIV testu skaits ieslodzījuma vietās šajā laika periodā (testu skaits 2017. gadā bija 2183, bet 2021. gadā – 772). Jāņem vērā, ka no 2017. gada līdz 2021. gadam ir samazinājies arī ieslodzīto skaits.

13. attēls: Jaunatklāto HIV gadījumu skaits dinamikā ieslodzījuma vietās

16. tabula Laboratorijā veikto HIV testu skaits ieslodzījuma vietās

Tuberkulozes atklāšana un ārstēšana ieslodzījumu vietu sistēmā jau no 1995. gada ir iekļauti kopējā valsts tuberkulozes ierobežošanas programmā. Tāpat kā valstī kopumā, arī ieslodzījumu vietās, ir panākta ievērojama tuberkulozes saslimšanas gadījumu mazināšanās. Ieslodzījumu vietās savlaicīgi tiek diagnosticēti tuberkulozes gadījumi un nav novērojami ielaisti tuberkulozes gadījumi. 2021. gadā apcietināto vidū tika reģistrēti 7 tuberkulozes gadījumi un četri HIV koinfekcijas gadījumi, kas nozīmē, ka HIV infekcijas un tuberkulozes ierobežošanas pasākumi ieslodzījuma vietās joprojām ir aktuāli. Novērojot ieslodzīto skaitu, kam veikta testēšana uz HIV un hepatītiem, novērojama pozitīva dinamika. Interpretējot veikto testu skaitu jāņem vērā, ka ir samazinājies ieslodzīto skaits ieslodzījumu vietās.

17. tabula Ieslodzīto skaits, kuri ieslodzījuma vietās testēti uz HIV, VHC, VHB

Tāpat arī ieslodzīto vidū ir novērojami atteikšanās gadījumi no ārstēšanas līdzīgi kā tas ir sabiedrībā kopumā. Tomēr ieslodzījuma vietās ir augstāka iesaiste ārstēšanā, jo vidēji tikai 6% no ieslodzītajiem atsakās no ārstēšanas. Nokļūšana ieslodzījuma vietā daļai personu ir iespēja uzsākt ārstēšanu, jo ieslodzījuma vietā ir iespēja saņemt ārstniecības personu atbalstu un motivāciju, panākot līdzestību ārstēšanai. Tas liecina par to, ka ieslodzījums var būt unikāla iespēja nodrošināt HIV, hepatītu, STI un tuberkulozes diagnostikas, ārstēšanas un profilakses pakalpojumus.

2017. gadā ieslodzījuma vietās ārstēšanu uzsāka 42% no kopējā HIV inficēto personu skaita ieslodzījumu vietās, 2018. gadā – 46%, 2019. gadā – 62%, 2020. gadā – 66% un 2021. gadā – 64%. Lai veiksmīgi īstenotu uz pierādījumiem balstītas aktivitātes ieslodzījuma vietās, ir vajadzīgas padziļinātas zināšanas par šķēršļiem un ieslodzīto personu īpašībām un uzvedību, kas kavē ieslodzīto sadarbību ar ārstniecības personām. Šim nolūkam ir pieejamas ECDC un EMCDDA uz pierādījumiem balstītas rekomendācijas infekciju slimību profilaksei un kontrolei ieslodzījumu vietās ES/EEZ.⁴³ Izstrādātās rekomendācijas ietver 15 galvenos pasākumus, kuri paredzēti efektīvai HIV profilaksei, testēšanai, ārstēšanai, aprūpei un atbalstam ieslodzījuma vietās un citās slēgtās iestādēs. Turpmākajos gados ir jāveic pasākumi, lai minētās rekomendācijas ieviestu darbā ar ieslodzītajiem.

Neskatoties uz to, ka ir pieejami dati par HIV, hepatītu un TB uzraudzības dažādiem aspektiem, šī informācija netiek regulāri izmantota situācijas analīzei un pasākuma plānošanai. Ņemot vērā to, ka ieslodzījuma vietās ir augstākie riski saistībā ar HIV un VHC izplatību, ir ļoti svarīgi ieslodzījuma vietās regulāri monitorēt situāciju un atbilstoši tai lemt par mērķētiem pasākumiem HIV, VHC un TB ierobežošanai. Lai to nodrošinātu, ir nepieciešams, lai ieslodzījuma vietu speciālistiem ir pieeja datu reģistriem (datu ievadei un analīzei). Tādēļ tiek plānots, ka SPKC veiks ieslodzījuma vietu speciālistu apmācību un nodrošinās pieeju HIV un VHC reģistriem.

Ņemot vērā to, ka liela daļa ieslodzīto pieder sociālās atstumtības riskam pakļauto cilvēku grupai, ir svarīgi, lai cilvēki arī pēc ieslodzījuma turpinātu ieslodzījumā uzsākto ārstēšanu. Tādēļ ir arī ļoti liela nozīme probācijas dienesta iespējām sniegt pēc ieslodzījuma atbrīvotajiem cilvēkiem atbalstu veselības ārstēšanas nepārtrauktībai. Probācijas dienesta speciālistu iesaiste atbalsta sniegšanā HIV, hepatītu vai tuberkulozes pacientiem ir ierobežota, jo informācija par personas diagnozi ir aizsargājami personas dati un trešajām personām nav tiesību būt informētiem par to, tādēļ ir svarīgi, lai probācijas dienesta darbiniekiem būtu nepieciešamās zināšanas un iemaņas atbalsta sniegšanai saviem klientiem darbiniekiem deleģētās kompetences ietvarā.

Identificētās problēmas un risinājumi

III. MĒRĶI UN VEICAMIE UZDEVUMI

Kopsavilkums par plānā iekļauto pasākumu īstenošanai nepieciešamo finansējumu

Jautājums par papildu valsts budžeta līdzekļu piešķiršanu plānā paredzēto pasākumu īstenošanai skatāms Ministru kabineta gadskārtējā gadskārtējā valsts budžeta un vidēja termiņa budžeta ietvara likumprojekta likumprojekta sagatavošanas procesā kopā ar visu ministriju un citu centrālo valsts iestāžu iesniegtajiem prioritāro pasākumu pieteikumiem, ievērojot valsts budžeta finansiālās iespējas.

Veselības ministre L. Meņģelsone

Pielikums Nr.1.1.

Organizēti vismaz 3 informatīvi pasākumi (tai skaitā, Pasaules AIDS dienas, Eiropas HIV testēšanas nedēļas, Pasaules Hepatīta dienas pasākumu ietvaros) sadarbībā ar NVO par HIV, VHC, VHB, STI profilakses, diagnostikas jautājumiem jauniešu un pieaugušo auditorijai

Pielikums Nr.1.2.

Izveidots vismaz 1 e-vides mācību materiāls skolēnu izglītošanai par dažādiem HIV, STI, VHC un VHB profilakses un stigmas mazināšanas jautājumiem

Pielikums Nr.1.3.

Apmācīti 120 sociālie darbinieki, kā arī bērnu krīzes centru medicīnas personāls, saskarsmē ar HIV, STI, TB, VHB un VHC inficēšanās riskam pakļautajām grupām

Pielikums Nr.2.1.

Izbraukuma eksprestestēšanas (HIV, HBV, HCV un sifilisa) pakalpojumu iedzīvotājiem nodrošināšana uz pašvaldībām, kur nav pieejami HPP pakalpojumi *

Pielikums Nr.2.2.

Atvērta papildu vēl vismaz viena mobilā vienība un piesaistīti vismaz trīs ielu darbinieki*

Pielikums Nr.2.3.

Izvērtēti NVO veiktā pilotprojekta rezultāti un uz tā pamata izstrādāti kritēriji mērķgrupu noteikšanai, izstrādāta procedūra pakalpojuma saņemšanai un apzināti nepieciešamie resursi (medikamentozā terapija)

Pielikums Nr.3.1.

Novadīts vismaz viens informatīvs pasākums tieši sievietēm reproduktīvā vecumā, tai skaitā grūtniecēm, par nepieciešamiem HIV un sifilisa profilakses pasākumiem tieši sievietēm. Izstrādāti informatīvie materiāli un izplatīti mērķauditorijai

Pielikums Nr.4.1.

Paplašināti apmaksas nosacījumi ārstu infektologu iespējai pacienta nosūtīšanai uz STI diagnostiku

Pielikums Nr.4.8.

Piesaistītas vismaz četras jaunas atbalsta personas, t.sk., viena atbalsta persona, kas mērķtiecīgi darbojas tikai ar prostitūcijā iesaistīto sieviešu mērķgrupu

Pielikums Nr.4.9.

Nodrošināta iespēja lielākam skaita personu ar HIV infekciju vai VHC saņemt konsultācijas labākai iesaistei ārstniecības procesā

Pielikums Nr.4.10.

Paplašinātas HBV, akūta un hroniska C vīrushepatīta un STI medikamentozās ārstēšanas iespējas

Pielikums Nr.4.15.

Nodrošināt TB molekulārās testēšanas pieejamību reģionālajās slimnīcās un universitātes slimnīcās

Pielikums Nr.5.7.

Veikts C hepatīta seroprevalences pētījums

Pielikums Nr.6.3.

Sagatavots informatīvais materiāls un veiktas mācības ieslodzījuma vietu darbiniekiem ieslodzīto motivēšanai veikt HIV vai VHC testu

Pielikums Nr.6.5.

Īstenots vismaz viens divos gados izglītojošs seminārs IeVP darbiniekiem par STI, HIV, TB, VHB un VHC inficēšanās riskiem, un to profilaksi un ārstēšanas jautājumiem