INTERVIJAS. SARUNAS

Par jūsu un mūsu veselību

Juris Viņķelis, veselības valsts ministrs, — “Latvijas Vēstnesim”

Reformas medicīnas iestāžu darbā un iedzīvotāju veselības aprūpē ir sākušās. Kas mūs visus medicīnas darbiniekus, slimniekus un relatīvi veselos sagaida jaunajos finansēšanas un medicīnas iestāžu pārkārtošanas apstākļos, lūdzām pastāstīt reformu izlolotāju un organizatoru Juri Viņķeli.

— Daudzi man saka tieši: tu šo reformu taisi reformas dēļ. Un jautā — saki, ar ko gan šī reforma būs labāka par iepriekšējo.

Jā, reformu maiņas laikā — decembrī, janvārī — ir radušies sarežģījumi, un tā tas notiek vienmēr šādos lūzumu brīžos. Te bankā neienāk nauda, decembrī finansējums vieniem, janvārī otriem, tad aizkavējas algu izmaksas mediķiem. Izrādās vienuviet slimnīca ir uzņēmums, otrviet — iestāde, vienā gadījumā maksā tā, otrā — citādi... Īsi sakot, vecās un jaunās reformas maiņas brīdī problēmas rodas viesiem.

Kāpēc es uzņēmos reformēt iedzīvotāju veselības aprūpes sistēmu? Pirmām kārtām to noteica politiskā situācija. Neaizmirsīsim, ka pirms vēlēšanām visi izsacīja neapmierinātību ar veselības aprūpi; partiju pirmsvēlēšanu programmās bija lozungs “Uzlabosim tautas veselības aprūpi! Ieviesīsim vienotu obligātās veselības apdrošināšanas sistēmu!” Šie partiju solījumi tika iekļauti valdības Deklarācijā. Tā ir politiskā puse. Savukārt premjers jautājumu virza jau tālāk: ministr, dodu tev pusgadu laika, taisi gatavu jauno veselības apdrošināšanu!

Tika izvirzīts uzdevums realizēt jaunu veselības aprūpes reformu bez papildu resursiem neskaidros finansēšanas apstākļos, ievērojot noteikumu, ka nodokļus nedrīkst palielināt. Praktiski tas bija neiespējami. Un, apsvēris visus par un pret, sāku šaubīties, vai spēšu izpildīt šīs prasības. Taču izšķiroša bija Pasaules bankas ekspertu ierašanās Latvijā, kas tiešā vārda nozīmē izmainīja manu un mūsu speciālistu domāšanu. Nevis meklēt, kur dabūt papildu resursus reformas uzsākšanai, bet gan izsvērt, kā labāk izmantot to, kas ir, proti, valsts budžeta izdalītos 108 moljonus latu veselības aprūpei. Tā ir liela nauda. Jādomā, kā to racionāli izlietot mērķa sasniegšanai. Kas šajā situācijā bija galvenais? Atbilde vienkārša, bet ļoti būtiska, lai zinātu, no kuras puses sākt smagā uzdevuma risināšanu, galvenie ir pacienti un iedzīvotāji.

Jaunās reformas sagatavošanu sākām ar shēmas analīzi: ir iedzīvotājs, kurš reizumis saslimst, ir ārsts, kurš viņu ārstē un par to saņem atalgojumu. Šādas nostādnes izpratne parādīja kādā virzienā meklējams atrisinājums mūsu problēmām, lai pēc iespējas vienkāršāk un pietiekami skaidri varētu norēķināties ar pakalpojuma sniedzēju.

— Kāpēc nevarēja turpināt un pilnveidot iepriekšējo reformu? Kāpēc radās nepieciešamība pēc jaunas reformas?...

— Minēšu kaut šādu faktu — valstī pastāvēja 33 dažādi veselības aprūpes modeļi, proti, 33 teritoriālās slimokases plus vēl nozaru slimokases. Katrai savs finansējums, katrai savi noteikumi. Kas dod naudu, tas, kā saka, pasūta mūziku. Vienu un to pašu jautājumu Ventspilī, Liepājā, Daugavpilī — katrā rajonā saprata atšķirīgi. Vienalga, vai mēs mēģinājām risināt bezmaksas medikamentu jautājumu vai Černobiļas katastrofā cietušo problēmas, vai palīdzību dzemdībās, bērnu ārstēšanā un tā tālāk, — viss apstājās pie finansēm, jo mums naudas nebija. Tā bija sadalīta pašvaldībām. Turklāt izveidojās ļoti aršķirīgi veselības aprūpes līmeņi. Pemēram, aizvadītajā gadā Liepājas rajonā uz vienu iedzīvotāju veselības aprūpei bija iedalīti 15,05 lati, Ventspilī 26,64 lati. Jaunā reforma šo netaisnību novērsīs. Tagad vidējais finansējums viena cilvēka veselības aprūpei visur būs vienāds — 25 lati. Otrkārt, Latvijā — arī Rīgā — ir pātrāk daudz slimnīcu, kuru infrastruktūras un dienesta uzturēšanai ir jāizlieto lieli finansu līdzekļi. Tāpēc mēs izvērtējām, kādas funkcijas ārstniecības iestādēm būtu veicamas mazpilsētā, kādas — lielpilsētā, cik lielai struktūrai ir vajadzīga viena daudzprofila specializēta slimnīca. Uzturēt divas paralēlas struktūras maksā divas reizes dārgāk. Tad labāk uzturēt vienu, toties augsti specializētu slimnīcu, kas apkalpo visu reģionu (apriņķi) un ir nodrošināta ar abiem speciālistiem. Mēs nevaram lolot cerības, ka slimnīcas saglabāsies visur tur, kur tās ir patlaban.

Svarīgs faktors, kas lika izšķirties par jaunas reformas izstrādāšanu, bija tas, ka darbojās divi finansēšanas “katli” — viens valsts , otrs pašvaldību. Dažādie noteikumi, dažādie finansējumi liedza izveidot konkurenci medicīnas iestāžu starpā, jo nebija iespējams samaksāt darbiniekiem atbilstoši padarītā darba apjomam un kvalitātei. Tagad principā ir viens finansējuma avots — Valsts slimokase, kura slēdz līgumus ar pašvaldību slimokasēm. Tuvākajā nākotnē Latvijā varētu būt piecas sešas slimokases, kas atradīsies lielo novadu centros, savas darbības lokā ietverot visus valsts iedzīvotājus.

— Kādā stadijā atrodās jaunā reforma? Vai tā jau funkcionē?

— Jaunā iedzīvotāju veselības aprūpes reforma jau sākusi darboties. Tās finansēšanas noteikumus pieņēma pagājušā gada 24.decembrī. Vēl daļa dokumentu ir sagatavošanā. No šā gada 1.janvāra visa nauda ir koncentrēta vienā vietā, un tas ir garants, ka visā valstī būs vienota kārtība.

— Kādas saistības jaunā kārtība uzliek pacientam? Kādi pienākumi jāizpilda viņam pašam?

— Pacientam pagaidām vēl nav jāizpilda kādi noteikti pienākumi. Taču nākotnē tādi būs. Būs jāizvēlas savs ārsts. Ārsts uzņemsies atbildību par pacienta veselību. Lai saņemtu atalgojumu, ārstam būs jāveic zināms darbs pacienta veselības aprūpē. Piemēram, jāizskaidro pacientam profilaktiskās potēšanās nepieciešamība, noteiktā vecumā jāiziet profilaktiskā izmeklēšana — tas viss būs iestrādāts ģimenes ārsta programmā. Pagaidām pacientam šādu saistību nav.

—Kādi nosacījumi, vadoties pēc jaunās reformas principiem, ietekmē samaksu par saņemtajiem pakalpojumiem ?

— Šodien pacients ir ieskaitīts savas dzīvesvietas slimokases reģistrā, vadoties pēc Statistikas komitejas datiem par iedzīvotāju skaitu. Dzīvesvietas slimokasei ir līgums ar Centrālo slimokasi. Šajā līgumā vietējā slimokase apņemas samaksāt par iedzīvotāju aprūpi. Noteikumos ir norādītas slimības un cik par ko jāmaksā. Savukārt nauda slimokasei tiek iedalīta, vadoties pēc cilvēku skaita, kas pakļauti veselības aprūpei. Turklāt tiek ņemts vērā, cik šajā skaitā ir pensionāru un bērnu, jo viņu medicīniskā apkalpošana iznāk dārgāka. Taču slimokase nesedz visus pakalpojumu izdevumus. Par daļu no tiem maksā arī pacients pats. Par ārsta apmeklējumu ambulatorā iestādē jāsamaksā 20 santīmi, 45 santīmi par slimnīcā pavadītu dienu un 15 procenti no pakalpojuma vērtības. Piemēram, katra slimnīcā pavadītā diena kopā ar minētajiem 15 procentiem pacientam izmaksā 1,45 latus. Mājas vizīte maksā 40 santīmu. To maksā visi, izņemot bērnus līdz viena gada vecumam. Tas ir pamatmaksājums. Atsevišķi jāmaksā par sarežģītām manipulācijām un operācijām. Pagājušā gadā pacienta līdzdalības maksājums sastādīja 25 procentus no pakalpojuma vērtības. Taču tas bija pārāk liels procents, un daudziem paredzētā summa bija pārāk liela. Tāpec slimības bieži vien tika ielaistas. Jaunie noteikumi paredz, ka pacienta līdzdalības nauda nav jāmaksā sociāli bīstamu un smagu slimību gadījumos. Tie visbiežāk saistās ar onkoloģiskām un psihiatriskām saslimšanām, sirds operācijām, tuberkulozi un citiem gadījumiem. Mazāk nākas maksāt tad, ja slimnīca saņem vietējās pašvaldības dotācijas vai — atsevišķos gadījumos — slimnīcas vadība pati izšķiras par atlaidi, piemēram, pacienta smagas slimības un maksātnespējas gadījumā.

— Jūs jau minējāt, ka plānojat veselības aprūpē ieviest ģimenes ārsta pamatprincipu. Kādas ieceres vēl tiks realizētas tuvākajā nākotnē?

— Gribam ieviest līgumus ar ārstniecības iestādēm. Galvenie jautājumi šajā līgumā būtu ārstēto slimnieku skaits, kvalitāte un pakalpojumu cena. Ja finansējums ir ierobežots, tad jau iepriekš jāaprēķina naudas daudzums uz ārstējamo slimnieku skaitu. Ir jāsabalansē trīs faktori — slimnieku daudzums, kvalitāte un cena, lai gada beigās nerastos parādi.

— Vai var cerēt, ka pēc reformas palielināsies arī algas veselības aprūpē strādājošiem?

— Ir vairāki varianti, kā iespējams palielināt algas. Piemēram, pacientiem uzlikt lielākas nodevas. Taču pašreizējās zemās maksātspējas apstākļos tas nav pieļaujami. Otrs variants — samazināt masājumus par izdevumiem infrastruktūras uzturēšanai. Piemēram, divu slimnīcu vietā uzturot vienu, maksājumi samazināsies divkārt. Optimizējot visu medicīnisko iestāžu tīklu, mums radīsies budžeta līdzekļu ietaupījums, kuru varēsim izmantot ārtsniecisko pakalpojumu kvalitātes uzlabošanai, ārsta darba apmaksai un medikamentu iegādei. Līdzīgi jāpārskata štatu saraksti — varbūt esošo darba apjomu var paveikt mazāks ārstu skaits, tiem samaksājot vairāk. Tas ir viens no šīs reformas pamatprincipiem — pāriet no iestāžu finansēšanas uz finansēšanu pēc padarītā darba. Tātad, jo vairāk padara un vairāk ekonomē, jo vairāk nopelna.

— Kam šie procesi būtu jāvada? Vai slimnīcā tas būtu galvenais ārsts?

— Domāju, ka šie procesi slimnīcā nebūtu jāvada ārtsam. Tam vispiemērotākais būtu ekonomiskais direktors. Viņš, protams, nevar pārzināt un vadīt ārstniecisko daļu, taču šīs dienas apstākļos arī slimnīcā darbojas uzņēmuma vadības ekonomiskie principi, kurus vislabāk var pārredzēt cilvēks ar ekonomista zināšanām un domāšanu. Tādu ārstu valstī ir maz.

— Kādi ir galvenie akcenti tagad, kad sāk realizēties jūsu iecerētās reformas pirmie meti?

— Galvenais ir ģimenes ārtsu izglītošana, pēcdiploma apmācība, specializācija. Mums jārada motivācija, lai pacients vairāk ārstētos ambulatoriski. Tas būtu jāiekļauj gan ārsta darba apmaksā, gan pacienta samaksā. Jārada pārliecība, ka slimnīcā ārstēties nav izdevīgi. Tiesa, pavadītā diena slimnīcā pie mums maksā salīdzinoši maz — ap 10 latiem. Pasaulē tas ir daudzkārt vairāk — ASV apmēram 1,5 tūkstoši dolāru par gultasdienu. Taču arī pie mums gultasdiena pakāpeniski paliks dārgāka, jo tiek ieviesta jauna tehnoloģija, pieaug izmaksas, kāpj cenas. Tas jo vairāk apliecina izvēlētā virziena — pacientu izārstēt ambulatoriski — svarīgumu. Tikai tā realizēšanai ambulancēs ir nepieciešami labi dakteri.

Runājot par tuvāko laiku, domāju, ka šajā pusgadā uzsāksim lielo slimokasu izveidošanu. Reformas notiks pakāpeniski, un es ceru, ka pēc diviem gadiem jaunā iedzīvotāju veselības aprūpes sistēma funkcionēs normāli. Un kad cilvēki man jautā, kad Latvijā būs labāka veselības aprūpe, es atbildu: tad, kad jūs kārtīgāk maksāsit ienākumu nodokli. Ar to es gribu pateikt, ka vēl daudz jādara mums visiem kopā, lai paaugstinātu nodokļu maksātāju apziņas līmeni. Tad veselības aprūpei būs daudz lielāks finansējums — tieši tas, kā mums šobrīd pietrūkst.

Vairis Ozols,

“LV” iekšpolitikas redaktors