Ministru kabineta noteikumi Nr. 434

Rīgā 1997.gada 23.decembrī (prot. nr.72 24.§)

Veselības aprūpes finansēšanas noteikumi

Izdoti saskaņā ar Ārstniecības likuma 4.pantu

I. Vispārīgie jautājumi

1. Noteikumos lietotie termini:

1.1. valsts obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļi — ikgadējā valsts budžeta apropriācija veselības aprūpei, kas slimokases dalībniekam garantē veselības aprūpes pakalpojumu izdevumu segšanu valsts noteiktajā apmērā;

1.2. Veselības apdrošināšanas centrālais fonds — valsts institūcija, kas administrē valsts obligātās veselības apdrošināšanas finansu līdzekļus;

1.3. veselības aprūpes valsts programma — īpašu ārstniecības pakalpojumu (izņemot veselības aprūpes pakalpojumu minimumu) apjoms, kas slimokases dalībniekiem tiek nodrošināts no valsts pamatbudžeta līdzekļiem un pacientu iemaksām;

1.4. veselības aprūpes pakalpojumu minimums — veselības aprūpes pakalpojumu minimālais apjoms, kas slimokases dalībniekiem tiek nodrošināts no valsts speciālā veselības aprūpes budžeta (turpmāk — speciālais budžets) līdzekļiem un pacientu iemaksām;

1.5. pacienta iemaksa — valstī noteikts vienots tiešs pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības iestādei, kuru ārstniecības iestāde iekasē no pacienta veselības aprūpes valsts programmas un veselības aprūpes pakalpojumu minimuma ietvaros;

1.6. slimokase — vienas vai vairāku pašvaldību izveidota pašvaldības institūcija, kas darbojas saskaņā ar bezpeļņas organizācijas principiem un kas ir noslēgusi līgumu ar Veselības apdrošināšanas centrālo fondu par valsts obligātās veselības apdrošināšanas pakalpojumu minimuma un veselības aprūpes valsts programmas nodrošināšanu slimokases dalībniekiem;

1.7. slimokases dalībnieks — fiziskā persona, kurai ir piešķirts personas kods, kura ir reģistrēta Iedzīvotāju reģistrā vai kurai ir tiesības reģistrēties Iedzīvotāju reģistrā un kurai ir tiesības reģistrēties slimokases dalībnieku reģistrā;

1.8. trešā persona — fiziskā vai juridiskā persona, kura veic pacienta iemaksu vai citus pacienta maksājumus ārstniecības iestādei kādas personas vietā.

2. Šie noteikumi nosaka veselības aprūpes finansēšanas kārtību, valsts obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļu saņemšanas kārtību, kā arī ārstniecības pakalpojumu apjomu, kas tiek apmaksāts no valsts pamatbudžeta līdzekļiem, speciālā budžeta līdzekļiem un pakalpojumu saņēmēju līdzekļiem.

3. Ārstniecības pakalpojumus šajos noteikumos noteiktajā kārtībā saņem Latvijas Republikas pilsoņi, ārvalstnieki un bezvalstnieki, kuriem ir piešķirts personas kods un kuri ir reģistrēti Iedzīvotāju reģistrā vai kuriem ir tiesības reģistrēties Iedzīvotāju reģistrā.

4. Izdevumus par veselības aprūpes un tiesu medicīniskās ekspertīzes pakalpojumiem, ko Latvijas Republikas teritorijā saņēmuši ārvalstnieki un bezvalstnieki, kuri nav reģistrēti Iedzīvotāju reģistrā, sedz paši ārvalstnieki un bezvalstnieki vai attiecīgā apdrošināšanas sabiedrība, ja starpvalstu līgumos nav noteikts citādi, vai tā fiziskā vai juridiskā persona, kura, parakstot ielūgumu, lai attiecīgais ārvalstnieks saņemtu ieceļošanas vīzu, galvojusi, ka segs nepieciešamos ārvalstnieka vai bezvalstnieka veselības aprūpes izdevumus.

5. Izdevumus par ārstniecības iestāžu un aptieku sniegtajiem pakalpojumiem slimokases vai Veselības apdrošināšanas centrālais fonds sedz no valsts obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļiem saskaņā ar noslēgtajiem līgumiem.

6. Slimokases nodrošina samaksu par veselības aprūpes pakalpojumiem saskaņā ar līgumiem ar ārstniecības iestādēm vai aptiekām un atbilstoši ar Veselības apdrošināšanas centrālo fondu noslēgtajiem līgumiem. Slimokase nedrīkst būt starpnieks brīvprātīgās veselības apdrošināšanas veikšanā.

7. Attiecīgā veselības aprūpes pakalpojuma atbilstību valsts obligātās veselības apdrošināšanas pakalpojumiem, kā arī personas atbilstību no pacienta iemaksas atbrīvotajai iedzīvotāju kategorijai saskaņā ar šiem noteikumiem katrā konkrētajā gadījumā izlemj ārstējošais ārsts vai attiecīgā pakalpojuma sniedzējs. Minētā lēmuma atbilstību noslēgtajiem līgumiem kontrolē attiecīgā slimokase, Veselības apdrošināšanas centrālais fonds un Labklājības ministrijas Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcija vai tās pieaicināts eksperts.

II. Samaksai par veselības aprūpes pakalpojumu minimumā ietilpstošajiem veselības aprūpes pakalpojumiem paredzēto līdzekļu saņemšanas kārtība

8. Veselības apdrošināšanas centrālā fonda līdzekļus, kas paredzēti samaksai par veselības aprūpes pakalpojumu minimumā ietilpstošajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, veido:

8.1. iedzīvotāju ienākuma nodokļa daļa, ko no iedzīvotāju ienākuma nodokļa ieņēmumiem kārtējā gada valsts budžeta likumā noteiktajā apmērā katru nedēļu ieskaita Valsts kase;

8.2. iedzīvotāju ienākuma nodokļa daļa, ko kārtējā gada valsts budžeta likumā noteiktajā apmērā bez Valsts kases starpniecības katru nedēļu ieskaita tās pašvaldības, kuras noslēgušas līgumu ar Finansu ministriju par iedzīvotāju ienākuma nodokļa ieņēmumu iekasēšanas īpašu kārtību;

8.3. valsts pamatbudžeta dotācijas daļa no vispārējiem ieņēmumiem, ko kārtējā gada valsts budžeta likumā noteiktajā apmērā katru mēnesi ieskaita Valsts kase.

9. Veselības apdrošināšanas centrālais fonds ieskaita rezerves fondā piecus procentus no šo noteikumu 8.punktā minētajiem līdzekļiem, kurus izmanto šādos gadījumos:

9.1. ja neplānoti izmainās pacientu skaits;

9.2. starptautisko līgumu izpildei;

9.3. sabiedrības informēšanas un izglītošanas pasākumiem;

9.4. pasākumiem, kas saistīti ar valsts obligātās veselības apdrošināšanas ieviešanu.

10. Šo noteikumu 9.punktā minēto līdzekļu izmantošanas kārtību apstiprina labklājības ministrs.

11. Līdzekļus, kas atlikuši pēc rezerves fonda izveidošanas, Veselības apdrošināšanas centrālais fonds ieskaita slimokasēm, pamatojoties uz labklājības ministra apstiprinātu koeficientu sistēmu atbilstoši slimokases dalībnieku skaitam, vecumam, dzimumam un citiem kritērijiem.

12. Izdevumus par konsultācijām, klīniskajiem un paraklīniskajiem diagnosticējošajiem izmeklējumiem, kurus izdara prettiesiskos nodarījumos cietušām personām pēc tiesu medicīnas eksperta norīkojuma, sedz ekspertīzes pieprasītājs.

13. No Veselības apdrošināšanas centrālā fonda saņemtos līdzekļus slimokase izmanto:

13.1. samaksai par ambulatorajiem ārstniecības pakalpojumiem līgumā noteiktajā apmērā;

13.2. samaksai par stacionārajiem ārstniecības pakalpojumiem līgumā noteiktajā apmērā;

13.3. maksājumiem, kas noteikti slimokases un aptieku līgumos slimokases apmaksājamo ārstniecības līdzekļu vērtības apmērā atbilstoši Ministru kabineta noteikumiem par atvieglojumiem pacientiem ārstniecības līdzekļu iegādē ambulatorajai ārstniecībai;

13.4. samaksai par neatliekamo medicīnisko palīdzību;

13.5. slimokases darbības nodrošināšanai — līdz diviem procentiem no šo noteikumu 8.punktā minētajiem līdzekļiem (to apmēru apstiprina Veselības apdrošināšanas centrālais fonds).

14. Lai valstī nodrošinātu vienotu veselības aprūpes pakalpojumu samaksas kārtību, kas ir obligāta slimokasēm un attiecīgo pakalpojumu sniedzējiem, veselības valsts ministrs apstiprina Veselības apdrošināšanas centrālā fonda un slimokases līguma paraugu, kā arī veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēja un slimokases līguma paraugu.

15. Norēķini starp slimokasēm, izmantojot speciālā budžeta līdzekļus, veicami tikai ar slimokasu vai Veselības apdrošināšanas centrālā fonda starpniecību. Norēķinu kārtību nosaka Veselības apdrošināšanas centrālais fonds.

16. Ja slimokases dalībnieks vēlas saņemt augstākas tehnoloģijas ārstniecisko pakalpojumu vai augstāku komforta līmeni, nekā noteikts slimokases līgumā, izdevumu starpību sedz slimokases dalībnieks vai trešā persona.

17. Veselības apdrošināšanas centrālajam fondam ir tiesības pārtraukt līdzekļu pārskaitīšanu tai slimokasei, kura nepilda vai ir pārkāpusi ar Veselības apdrošināšanas centrālo fondu noslēgto līgumu. Pēc rakstiska brīdinājuma Veselības apdrošināšanas centrālais fonds var pārtraukt slimokases turpmāko finansējumu un nodot līguma ar pakalpojumu sniedzēju izpildi citai slimokasei. Veselības apdrošināšanas centrālais fonds par savu lēmumu informē veselības valsts ministru.

III. Veselības aprūpes valsts programmai paredzēto līdzekļu apmērs un samaksas kārtība

18. Veselības aprūpes valsts programma tiek apmaksāta no valsts pamatbudžeta līdzekļiem saskaņā ar kārtējā gada valsts budžeta likumu.

19. Veselības aprūpes valsts programmas apjomu un tās samaksu no valsts pamatbudžeta līdzekļiem saskaņā ar veselības valsts ministra noteikto kārtību nodrošina Veselības apdrošināšanas centrālais fonds vai slimokase.

20. Veselības aprūpes valsts programmas ietvaros sniegto veselības aprūpes pakalpojumu apjomu, to sniegšanas, samaksas un uzskaites, kā arī kvalitātes kontroles kārtību nosaka ārstniecības pakalpojumu sniedzēja līgums ar Veselības apdrošināšanas centrālo fondu vai slimokasi. Minētā līguma paraugu apstiprina veselības valsts ministrs.

21. Kārtību, kādā pacienti nosūtāmi veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai veselības aprūpes valsts programmas ietvaros, nosaka Veselības apdrošināšanas centrālais fonds.

IV. Pacienta iemaksa veselības aprūpes pakalpojumu minimuma un valsts programmas ietvaros

22. Ārstniecības iestāde iekasē pacienta iemaksu šādā apmērā:

22.1. par ambulatoru apmeklējumu un ārstniecības pakalpojumiem ārstniecības iestādē vienas darbadienas laikā:

22.1.1. pieaugušajiem — 0,50 latu;

22.1.2. bērniem — 0,20 latu;

22.2. par ārstniecības personas mājas vizīti — 1 lats;

22.3. par ārstēšanos stacionārā veselības aprūpes pakalpojumu minimuma ietvaros pieaugušajiem:

22.3.1. iestāšanās maksa — 5 lati;

22.3.2. par katru stacionārā pavadīto dienu, sākot no otrās dienas — 1,50 latu;

22.3.3. par ārstniecisko manipulāciju — saskaņā ar veselības valsts ministra noteiktu cenrādi;

22.4. par ārstēšanos stacionārā bērniem — 0,45 lati par katru stacionārā pavadīto dienu;

22.5. par ārstēšanos stacionārā veselības aprūpes valsts programmas ietvaros pieaugušajiem — 0,45 lati dienā.

23. Kopējais pacienta iemaksas apmērs par katru hospitalizācijas gadījumu, neskaitot maksu par ārstnieciskajām manipulācijām, nedrīkst pārsniegt:

23.1. pieaugušajiem — 15 latus;

23.2. bērniem — 5 latus.

24. Pacienta iemaksu kopsumma kalendāra gadā nedrīkst pārsniegt 80 latus.

25. No šo noteikumu 22.punktā minētās pacienta iemaksas atbrīvojami:

25.1. bērni līdz viena gada vecumam;

25.2. bērni invalīdi vecumā līdz 16 gadiem;

25.3. bērni vecumā līdz 18 gadiem, ja veselības aprūpes pakalpojumi tiek saņemti stacionārās rehabilitācijas institūcijās;

25.4. bērni un skolēni, ja tiek veiktas profilaktiskās apskates bērnudārzos un skolās;

25.5. visi iedzīvotāji, ja tiek veiktas profilaktiskās apskates veselības valsts ministra noteiktajā kārtībā;

25.6. bērnunamu, bērnu patversmju, ģimenes bērnunamu, bērnu bāreņu aprūpes centru, specializēto bērnu invalīdu iestāžu un internātskolu audzēkņi;

25.7. grūtnieces, ja tiek saņemti ar grūtniecības un pēcdzemdību novērošanu un grūtniecības norisi saistītie veselības aprūpes pakalpojumi;

25.8. visi iedzīvotāji, ja tiek veikta aktīvā imunoterapija Ministru kabineta noteiktajā kārtībā vai pasīvā imunoterapija veselības valsts ministra noteiktajā kārtībā;

25.9. politiski represētās personas un Černobiļas atomelektrostacijas avārijas seku likvidācijā cietušās personas;

25.10. trūcīgās personas, kas par tādām atzītas Ministru kabineta noteiktajā kārtībā;

25.11. personas, kas saņem ambulatoro un stacionāro psihiatrisko palīdzību;

25.12. tuberkulozes slimnieki;

25.13. prettiesisku darbību rezultātā un trešās personas vainas dēļ cietušās personas;

25.14. personas, kas saņem veselības aprūpes pakalpojumus infekciju slimību gadījumos un saslimšanu ar sifilisu vai AIDS gadījumos;

25.15. personas, kas saņem veselības aprūpes pakalpojumus neatliekamās medicīniskās palīdzības gadījumos;

25.16. sociālās aprūpes valsts specializēto centru un pašvaldību pansionātu (centru) aprūpē esošās personas.

26. Pacienta iemaksu veic šādas trešās personas:

26.1. Aizsardzības ministrija vai Iekšlietu ministrijas pārraudzībā esošās iestādes — par personām, kuras atrodas obligātajā militārajā dienestā, kā arī par karavīriem, kas atvaļināti no aktīvā dienesta (ar tiesībām valkāt karavīra formas tērpu), un ierindas dienesta zemessargiem;

26.2. Iekšlietu ministrijas Ieslodzījumu vietu pārvalde — par ieslodzījumā esošajām personām.

27. Kārtību un apjomu, kādā saņemami veselības aprūpes pakalpojumi veselības aprūpes pakalpojumu minimuma ietvaros, nosaka slimokase, pamatojoties uz līgumu ar Veselības apdrošināšanas centrālo fondu.

V. Veselības aprūpes pakalpojumi, ar kuriem saistītos izdevumus slimokase nesedz veselības aprūpes pakalpojumu minimuma ietvaros

28. Slimokase nesedz šādus ar veselības aprūpes pakalpojumiem saistītos izdevumus:

28.1. izdevumus, kas nav paredzēti slimokases un pakalpojumu sniedzēja noslēgtajā līgumā;

28.2. par plānotajām operācijām, ja tās pārsniedz līgumā paredzēto apjomu;

28.3. par plānoto ārstniecisko palīdzību un izmeklēšanu, kā arī par hronisku slimību ārstēšanu, ja nav ārsta norīkojuma (izņemot neatliekamo medicīnisko palīdzību);

28.4. par zobārstniecības palīdzību personām, kas ir sasniegušas 18 gadu vecumu (izņemot iesaucamos):

28.4.1. par ortodontisko ārstēšanu (izņemot pirmreizējo konsultāciju);

28.4.2. par silantu lietošanu;

28.5. par ambulatori veicamajām injekcijām ādā, zemādā, intramuskulāri un intravenozi, izņemot gadījumus, ja tiek sniegta neatliekamā medicīniskā palīdzība, medicīniskā palīdzība onkoloģiskiem un cukura diabēta slimniekiem, slimniekiem ar psihiskām slimībām, bērniem vecumā līdz 18 gadiem, hemofīlijas slimniekiem un perniciozās anēmijas slimniekiem;

28.6. par pirmreizējiem medicīniski profilaktiskajiem pasākumiem, kas nepieciešami, stājoties darbā;

28.7. par periodiskajām medicīniskajām apskatēm, kas nepieciešamas darba apstākļu un darba specifikas dēļ;

28.8. par ārstēšanos sanatorijās un kūrortos;

28.9. par abortiem, ja nav medicīnisku vai sociālu indikāciju;

28.10. par anonīmiem ārstniecības un profilakses pasākumiem, izņemot izmeklēšanu AIDS un sifilisa noteikšanai;

28.11. par seksoloģisko ārstēšanu;

28.12. par medicīniskās palīdzības nodrošināšanu dažādos sabiedriskajos pasākumos;

28.13. par kosmetoloģiskiem pakalpojumiem un plastiskajām operācijām;

28.14. par homeopātisko ārstēšanu;

28.15. par redzes asumu koriģējošu optikas izstrādājumu iegādi;

28.16. par psihoterapeitisko palīdzību, izņemot psihiatriskā profila stacionāros;

28.17. par vakcināciju, ja to neveic saskaņā ar veselības valsts ministra rīkojumu vai Ministru kabineta noteiktajā kārtībā;

28.18. par profilaktiskajām un citām medicīniskajām apskatēm, izņemot šo noteikumu 25.5.apakšpunktā minētās apskates, ja tās nav saistītas ar medicīniskajām indikācijām;

28.19. par alkohola un narkotiskā apreibuma ekspertīzi ārstniecības iestādēs;

28.20. par tādu pacientu stacionāro ārstēšanu, kuru slimība vai trauma pieļauj ambulatoro ārstēšanu, pamatojoties uz ārstējošā ārsta atzinumu;

28.21. par otrā posma rehabilitāciju.

VI. Uzskaite un kontrole

29. Ja Veselības apdrošināšanas centrālais fonds ir ieskaitījis slimokasei līdzekļus pilnā apmērā šo noteikumu 11.punktā noteiktajā kārtībā, slimokase katra mēneša sākumā iemaksā avansā ārstniecības iestādei līdzekļus līdz 50% apmērā no plānotajām veselības aprūpes pakalpojumu izmaksām attiecīgajā mēnesī atbilstoši savstarpēji noslēgtajam līgumam. Slimokases norēķini ar ārstniecības iestādi par iedzīvotājiem sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem tiek veikti 10 dienu laikā pēc tam, kad slimokasē ir saņemti attiecīgie dokumenti, to saņemšanas secībā. Līdzekļus par decembri slimokase iemaksā avansā ārstniecības iestādei ne mazāk kā 75% apmērā no plānotajām veselības aprūpes pakalpojumu izmaksām.

30. Saskaņā ar likuma “Par budžetu un finansu vadību” 30.pantu ārstniecības iestāde neatkarīgi no tās īpašuma un uzņēmējdarbības veida iesniedz slimokasei vienota parauga pārskatu par valsts obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļu izlietojumu. Pārskata iesniegšanas kārtība tiek noteikta slimokases un pakalpojuma sniedzēja līgumā.

31. Ārstniecības iestāde iesniedz slimokasei statistiskos pārskatus. Pārskata paraugus apstiprina veselības valsts ministrs. Slimokase apkopo minētos pārskatus un atbilstoši ar Veselības apdrošināšanas centrālo fondu noslēgtajam līgumam iesniedz Veselības apdrošināšanas centrālajā fondā attiecīgo pārskatu kopsavilkumu par saņemtajiem līdzekļiem un to izlietojumu veselības aprūpes pakalpojumu minimuma samaksai.

32. Veselības apdrošināšanas centrālais fonds veselības valsts ministra noteiktajā kārtībā iesniedz pārskatus par speciālā budžeta līdzekļu izlietojumu, kā arī pārskatus par veselības aprūpes valsts programmas un veselības aprūpes pakalpojumu minimuma izpildi.

33. Slimokases nodrošina iedzīvotājus ar informāciju par veselības aprūpes valsts programmu un veselības aprūpes pakalpojumu minimumu, kā arī par to samaksas kārtību.

34. Veselības apdrošināšanas centrālais fonds kontrolē norēķinus starp slimokasēm un ārstniecības iestādēm.

35. Ar valsts obligātās veselības apdrošināšanas jautājumiem saistītos strīdus izskata Veselības apdrošināšanas centrālā fonda izveidota strīdu izskatīšanas komisija. Komisijas nolikumu apstiprina veselības valsts ministrs.

36. Slimokases un Veselības apdrošināšanas centrālais fonds nodrošina ar valsts obligāto veselības apdrošināšanu saistīto izdevumu pārskatu pieejamību slimokasu dalībniekiem.

37. Veselības apdrošināšanas centrālais fonds speciālā budžeta līdzekļus slimokasēm sadala, izmantojot Centrālās statistikas pārvaldes datus par iedzīvotāju skaitu un sastāvu rajonos un pilsētās.

VII. Pārejas jautājumi

38. Atzīt par spēku zaudējušiem Ministru kabineta 1996.gada 24.decembra noteikumus nr.485 “Veselības aprūpes finansēšanas noteikumi” (Latvijas Vēstnesis, 1997, 3./4., 280.nr.).

39. Izdarīt Ministru kabineta 1997.gada 21.oktobra noteikumos nr.360 “Slimokasu izveides un darbības noteikumi” (Latvijas Vēstnesis, 1997, 280.nr.) grozījumu un svītrot 16. un 17.punktu.

40. Noteikumi stājas spēkā ar 1998.gada 1.janvāri.

Ministru prezidents G.Krasts

Labklājības ministrs V.Makarovs