Ar Latvijas medicīnas zinātni

Dr. med. habil. Georgs Andrejevs, vēstnieks Eiropas Padomē, LZA akadēmiķis, — “Latvijas Vēstnesim”

Vēlos informēt lasītāju par Eiropas Padomē izstrādāto, apspriesto un pieņemto, kā arī valdībām parakstīšanai un parlamentiem ratificēšanai piedāvāto kārtējo likumdošanas aktu — Cilvēktiesību un biomedicīnas konvencijas papildprotokolu par cilvēka izcelsmes orgānu un audu transplantāciju (Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine, on Transplantation of Organs and Tissues of Human Origin). Dokumentu atvēra parakstīšanai šā gada 24. janvārī.

Šis papildprotokols sīkāk reglamentē Eiropas Padomē jau 1997.gadā pabeigtās un parakstīšanai atvērtās konvencijas ( tās pilns nosaukums — Konvencija par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā: konvencija par cilvēktiesībām un biomedicīnu) sadaļu attiecībā uz cilvēka izcelsmes orgānu un audu transplantāciju.

Minēto konvenciju, kuras izstrādē piedalījās arī Latvijas zinātnieki — akadēmiķi E.Grēns un R. Rozentāls, medicīnas doktors R. Drāke, kā arī Latvijas Labklājības ministrijas pārstāve Dr. L.Rudze un Eiropas Padomes Juridiskā ģenerāldirektorāta Bioētikas nodaļas vadītāja vietnieks P.Zilgalvis, Latvija kā viena no pirmajām divdesmit divām Eiropas Padomes dalībvalstīm parakstīja jau 1997. gada 4. aprīlī Ovjedo (Spānijā). Konvencija ir pirmais juridiski saistošais dokuments, kura mērķis ir aizsargāt cilvēka cieņu un tiesības pret bioloģijas un medicīnas progresa jebkuru ļaunprātīgu izmantošanu.

Publikācijas otrs uzdevums ir izmantot viena no Latvijas specializētās medicīniskās palīdzības labākajiem centriem — Latvijas Transplantācijas centra — pieredzi Eiropas likumu izstrādē un atbilstoša valsts likuma (šoreiz pat apsteidzošā) pieskaņošanā starptautiskajām prasībām.

Visbeidzot, ar šī starptautiskā likumdošanas akta tapšanas izklāstu vēlos pievērst lasītāja uzmanību faktam, ka arī maza valsts spēj aktīvi iesaistīties apvienotās Eiropas kopējo likumu izstrādē, apspriešanā un pieņemšanā. Protams, tas prasa pārstāvniecību un aktīvu līdzdalību ekspertu, valdību un parlamentu struktūrās.

Neliela skaidrojoša atkāpe

Uzskatu, ka sabiedrības apzinīgā daļa izprot katra tās indivīda eksistences saistību ar dzīvībai svarīgo orgānu adekvātu darbību. Atkarībā no šo orgānu un orgānu sistēmu darbības traucējumu rakstura un mazspējas laikus un efektīvi neuzsāktas ārstēšanas gadījumā iestājas nāve.

“Dzīvībai svarīgie orgāni’’ ir visai nosacīts jēdziens, bet medicīnā ar to pieņemts apzīmēt tos orgānus un orgānu sistēmas, bez kuru funkcijas organisma eksistence nav iespējama. Kā piemērus parasti min elpošanas un sirdsdarbības pēkšņu mazspēju vai izbeigšanos. Šādā situācijā uz panākumu var cerēt vienīgi reanimācijas (atdzīvināšanas) pasākumu nekavējošas un efektīvas pielietošanas gadījumā. Nolūkā nodrošināt šo metožu savlaicīgu lietošanu aizvadīto trīsdesmit gadu laikā arī Latvijas sabiedrība ir atkārtoti iepazīstināta ar vienkāršākajiem reanimācijas paņēmieniem.

Tāpat jāpasvītro, ka cilvēka dzīvībai svarīga ir arī daudzu citu orgānu un orgānu sistēmu efektīva darbība. Kaut arī šo orgānu funkciju pārtraukšanās gadījumā nāve neiestājas dažās minūtēs (kā tas notiek, apstājoties elpošanai un sirdsdarbībai), tomēr dažu diennakšu laikā tas rada reālas briesmas pacienta dzīvībai un izvirza paaugstinātas prasības ārstēšanai. Ar to ir jāsaprot, ka šādās situācijās pašizārstēšanās vairs nav iespējama un arī tradicionālā ārstēšana, balstīta vienīgi uz medikamentu lietošanu, visbiežāk būs neefektīva.

Tādējādi par vienu no aizvadītā gadsimta medicīnas lielākajiem sasniegumiem uzskata tā sauktās intensīvās terapijas (ārstēšanas) un reanimācijas (atdzīvināšanas) metožu izstrādi, atbilstošas specialitātes izveidi un dienesta organizāciju. Šajā rakstā nav iespējams sniegt izvērstu skaidrojumu par intensīvās terapijas (kuras vadība Latvijā trīsdesmit gadus bija uzticēta raksta autoram) būtību un atšķirībām no pārējiem ārstēšanas veidiem, tomēr jāpaskaidro, ka apskatāmajā gadījumā slimībai atbilstošu ārstniecības līdzekļu (medikamentu) lietošana tiek papildināta ar tā saukto aizstājterapiju, kuras uzdevums ir uzturēt un paildzināt pacienta dzīvību, ar speciālu aparatūru mākslīgā veidā veicot slimības skartā orgāna funkciju. Kā raksturīgāko piemēru var minēt elpotnespējīga slimnieka mākslīgu elpināšanu (medicīnā tiek lietots termins “plaušu mākslīga ventilācija”). Šajā jomā Latvijā ir iegūta unikāla pieredze, desmitiem gadus mākslīgi elpinot poliomielītu pārcietušu pacientu.

Kā aizstājterapijas piemērus slimniekam ar dzīvībai bīstamiem sirdsdarbības traucējumiem var minēt sirds masāžu, sirds elektrostimulāciju un mākslīgo asinsriti. Savukārt slimniekam ar izteiktiem nieru funkcijas traucējumiem dzīvības saglabāšanu var nodrošināt mākslīgi veikta hemodialīze (asins attīrīšana no organismā esošajām indīgajām vielām). Šādus piemērus varētu turpināt, bet ceru, ka lasītājs jau būs pamanījis vai nojautis vismaz vienu no intensīvās aizstājterapijas īpatnībām — vairumā gadījumu tā balstās uz sarežģītu tehnisko ierīču un aparātu lietošanu. Šis apstāklis prasa medicīniskā un apkalpojošā personāla atbilstošu izglītošanu. Nepārtraukti pilnveidoto aparātu dārdzība nemitīgi palielinās, bet agrāk iegādātā aparatūra noveco morāli un fiziski. Spītējot šiem šķēršļiem, ne tikai Rīgā, bet arī vairākās Latvijas rajonu slimnīcās veiksmīgi darbojas intensīvās terapijas un reanimācijas nodaļas. To vadība un personāls vēl nav atmetuši cerības, ka politiķi beidzot ieklausīsies speciālistu pamatotajās prasībās…

Visbeidzot, nākas rēķināties ar vēl vienu būtisku apstākli — aizstājterapija ir determinēta laikā. Kaut arī daudzos gadījumos slimības skartā un dzīvībai svarīgā orgāna funkcijas mākslīga nodrošināšana organismam dod it kā atelpu un pieļauj tai sekojošu izveseļošanos, diemžēl nereti dzīvībai svarīgais orgāns izrādās neatgriezeniski bojāts. Šādos gadījumos agrāk vai vēlāk izvirzās jautājums — ko darīt? Cik ilgi fiziski, morāli, juridiski un finansiāli ir iespējams turpināt uzsākto aizstājterapiju ar sarežģīto, dārgo, parasti vienīgi specializētā ārstniecības iestādē izmantojamo aparatūru? Cik ilgi šādi slimnieki spēj gaidīt uz problēmas radikālu atrisinājumu? Atbildi uz šādu jautājumu vairākos gadījumos sniedz cits intensīvās ārstēšanas veids — bojātā dzīvībai svarīgā orgāna nomaiņa un aizvietošana ar citu orgānu ķirurģiskas transplantācijas rezultātā.

Ieskats transplantācijas problēmas attīstībā Latvijā un Strasbūrā

Dzīvībai svarīgā orgāna nomaiņa var tikt realizēta, izmantojot orgāna funkciju veicošu inženiertehnisku ierīci (līdz šim pasaules praksē diemžēl ir zināmi tikai nedaudzi mākslīgas sirds transplantācijas gadījumi cilvēkam) vai arī pārstādot atbilstošo orgānu no cita cilvēka. Transplantācijai orgāni var tikt izņemti operatīvā ceļā kā no dzīva cilvēka organisma, tā arī tūlīt pēc nāves (pēdējā gadījumā ar noteikumu, ka ir konstatēta galvas smadzeņu neatgriezeniska bojāeja). Transplantācijas iespējas katrā valstī nosaka tās sociāli ekonomiskais stāvoklis, kā arī atbilstoša likumdošana. Izvērtējot dzīvībai svarīgo orgānu transplantāciju, visdārgākā ir aknu pārstādīšana. Šī iemesla dēļ minēto operāciju plašākā apjomā ieviest klīniskajā praksē ir spējušas tikai pasaules bagātākās valstis. Dārdzības un līdz ar to izplatības ziņā pasaulē otrajā vietā ir sirds un plaušu pārstādīšana.

Neraugoties uz samērā augstām izmaksām, joprojām izplatītākā ir nieru pārstādīšana. Turklāt vēl jāpiebilst, ka šo operāciju gaidošo slimnieku skaits visās valstīs ir ievērojami lielāks par transplantācijas centru iespējām iegūt pārstādīšanai derīgus orgānus. Līdz ar to paveras iespējas noziedzīgai rīcībai kā orgānu izņemšanā, tā to sadalē un pat kriminālai tirdzniecībai.

Latvijā nieru transplantācijas sākums saistīts ar 1973. gada 15. aprīli un Paula Stradiņa klīnisko slimnīcu. Neraugoties uz jau aizritējušiem gandrīz 30 gadiem, es kā anesteziologs savu pacienti — 15 gadus veco Ligitu — atceros ļoti labi. Blakus zālē vienlaikus tika veikta nieres izņemšanas operācija no Ligitas tēva organisma. Abas operācijas noritēja veiksmīgi, un tas bija patiess gandarījums pacientei, viņas tēvam un mums, mediķiem. Arī nākamās četras transplantācijas tika izdarītas, izņemot pārstādāmo nieri no dzīviem radiniekiem. Šeit vēl jāpiezīmē, ka orgāna devējs (donors) ir jāizvēlas tā, lai viņa audi būtu saderīgi ar pacienta — saņēmēja (recipienta) — audiem. Pretējā gadījumā iestāsies pārstādītā orgāna bojāeja (atgrūšana). Radniecība pati par sevi ne vienmēr nodrošina šo audu saderību.

Lai paplašinātu šīs ļoti nepieciešamās palīdzības apjomu, kā arī sekojot pasaules praksei, jaunizveidotais Latvijas Nieru transplantācijas centrs uzsāka nieru pārstādīšanu no mirušiem donoriem. Pēc tālaika padomju likumiem mirušā cilvēka ķermenis piederēja valstij. Līdz ar to nebija nepieciešamības rēķināties ne ar mirušā pirmsnāves vēlmēm, ne arī ar viņa radinieku uzskatiem. Maskavā izdotās instrukcijas paredzēja, ka transplantācijas likumību un ētisko normu ievērošana jāgarantē tiesu medicīnas ekspertam, un Latvijā tas arī tika ievērots. Kaut arī vairākas Padomju Savienībā atļautās darbības bija pretrunā ar starptautiskajām normām, transplantācijas centrs ik gadu Latvijā veica 25—30 nieru pārstādīšanas operācijas. Padomju Savienības apstākļos tā tika uzskatīta par visai apmierinošu aktivitāti.

Atjaunojot valstisko neatkarību, Latvija sevi pieteica kā tiesisku valsti, un tas attiecās arī uz veselības aizsardzību un medicīnu. Likumu izstrādāšanas procesā nācās iesaistīties arī transplantologiem. Tagad kā zīmīga sakritība man šķiet Latvijas trīs parlamentāriešu pirmā iepazīšanās ar Eiropas Padomi 1991. gada septembrī un atklāsme, ka šī Eiropas cilvēktiesību institūcija veic arī likumu plašu izstrādi veselības aizsardzībā. Jau toreiz Eiropas Padomes Veselības departaments apkopoja dalībvalstu pieredzi asins pārliešanā un nieru transplantācijā. Biju gandarīts, ka minēto ekspertu darbā jau toreiz varēju iesaistīt kolēģi Latvijas Nieru transplantācijas centra dibinātāju un ilggadējo vadītāju profesoru Rafailu Rozentālu. Ne mazāk zīmīgi, ka atjaunotās Latvijas pirmais uz medicīnu attiecināmais likums bija ‘’Par miruša cilvēka ķermeņa aizsardzību un cilvēka audu un orgānu izmantošanu medicīnā”. Likumā tika apkopota tālaika starptautiskā pieredze un ietverti Pasaules veselības organizācijas 1991. gadā apstiprinātie norādījumi. Likums noteic, ka Latvijā orgānu transplantācija ir iedzīvotāju veselības nodrošināšanas sistēmas sastāvdaļa. Jāpiezīmē, ka 1991. gadā Eiropas Padomes Parlamentārā asambleja apsprieda un pieņēma 1160. rekomendāciju par Bioētikas konvencijas sagatavošanu.

Iepriekš minēto valsts likumu, kura projektā Latvijas speciālisti jau laikus bija iekļāvuši starptautiski apspriestās (bet pagaidām vēl nepieņemtās) normas un prasības, mēs, Latvijas Augstākās padomes deputāti, pieņēmām 1992. gada decembrī. Likums satur piecas galvenās sadaļas, kas nodrošina kā transplantāta devēja, tā pārstādāmā orgāna saņēmēja tiesības. Likumā ir skaidrota nāves, tai skaitā smadzeņu nāves, definīcija, tās konstatācijas kritēriji un noteikumi. Ir izvērsts skaidrojums par valsts attieksmi jautājumā par orgānu izņemšanu. Likumā paredzētā piekrišanas prezumpcija neatbrīvo medicīnas darbiniekus no nepieciešamības jautājumu pārrunāt ar donora piederīgajiem gadījumā, ja donors dzīves laikā par to nav devis atbilstošu norādi. Latvijas likums pieprasa anonimitātes saglabāšanu jautājumos, kas skar donoru un recipientu. Absolūti ir noliegta orgānu pārdošana un izmantošana jebkāda veida tirdzniecībā. Likumā ir ietverts Latvijas Ministru kabineta apstiprinātais slimnīcu saraksts, kurās radīti transplantējamo orgānu izņemšanai nepieciešamie apstākļi (nosacīti — donoru slimnīcas).

Pieņemtais likums deva juridisko pamatu Nieru transplantācijas centra un tā saukto donoru slimnīcu tālākai darbībai, tomēr tas neizraisīja pārstādīto nieru skaita ievērojamu palielināšanos. Laikā no 1991. līdz 1994. gadam tika pārstādītas 134 donoru nieres. Joprojām daudzi slimnieki ar neatgriezeniskiem nieru bojājumiem, kuru dzīvību uz laiku nodrošināja speciālā aparatūrā veiktā asins attīrīšana, ilgstoši gaidīja savu kārtu uz sev atbilstoša nieru transplantāta izņemšanu kādā no Latvijas donoru slimnīcām un transplantāciju…

Centra darbinieki, sava nenogurstošā vadītāja profesora Rafaila Rozentāla iedvesmoti, darīja visu iespējamo, lai arī šiem slimniekiem palīdzētu. Viņi turpināja izglītoties paši un izglītoja citus. Visi nieru transplantācijā iesaistītie ārsti un medicīnas māsas papildināja savas zināšanas Upsalas universitātes klīnikā Zviedrijā. Latvijā tika izmantota katra iespēja informēt sabiedrību par problēmas nozīmīgumu un nepieciešamību iegūt iespējami lielāku skaitu transplantējamo orgānu. Piedalīšanās citu specialitāšu pārstāvju medicīniskajās konferencēs, uzstāšanās televīzijā un radio, publikācijas masu saziņas līdzekļos, baznīcas iesaistīšana diskusijā un daudzi citi pasākumi nodrošināja zināmu panākumu. 2000. gadā veiktā aptauja liecināja, ka 70% aptaujāto ir informēti par donoru orgānu izmantošanu ārstniecībā, bet 64% nepieciešamības gadījumā varētu piekrist savu orgānu pēcnāves izņemšanai transplantācijas vajadzībām.

Vienlaikus tika pārstrukturēts un izveidots vienots valsts transplantācijas dienests, paplašināta Baltijas valstu sadarbība un apmaiņa ar transplantātiem, turpināts darbs Eiropas Padomes atbilstošajā ekspertu komitejā. Ja tiktu rasts nepieciešamais finansējums, Paula Stradiņa universitātes slimnīcas atbilstošie specializētie centri, tiem savstarpēji sadarbojoties, jau tuvākajā nākotnē varētu sākt sirds un aknu transplantāciju.

Runājot par transplantācijas likuma izveidi, apspriešanu un pieņemšanu Eiropas Padomē, kas šobrīd apvieno četrdesmit trīs dalībvalstis ar vairāk nekā 800 miljoniem iedzīvotāju, jāsecina, ka šeit process norisinājās ievērojami lēnāk. Bija nepieciešami seši gadi (1991—1997), lai raksta sākumā minēto konvenciju par cilvēktiesībām un biomedicīnu sagatavotu un atvērtu parakstīšanai. Konvencijas VI nodaļas (Orgānu un audu izņemšana no dzīviem donoriem transplantācijas nolūkā) un VII nodaļas (Aizliegums izmantot cilvēka ķermeņa daļas un gūt no tām finansiālu peļņu) četri panti zināmā mērā reglamentē transplantācijas dienesta darbu, tomēr tie satur tikai vispārīga rakstura noteikumus. Tādēļ jau konvencijas izstrādes laikā bija panākta vienošanās par to, ka Eiropas Padomes Bioētikas komiteja sagatavos atbilstošu papildprotokolu.

Lai palīdzētu lasītājam izprast, kā top visā Eiropā juridiski saistošs likums vai konvencija, īsumā aprakstīšu minētā papildprotokola tapšanas galvenos posmus (šo procesu detalizēti apkopojis Latvijas stažieris Eiropas Padomē O.Rozenkofs).

1998. gada decembrī ekspertu darba grupa nosūta likumprojekta pirmo variantu Eiropas Padomes Ministru komitejai ( EP dalībvalstu valdību pārstāvniecība, kurā divas reizes gadā tiekas dalībvalstu ārlietu ministri, bet pastāvīgi darbojas EP akreditētie vēstnieki ). Lai iegūtu likumdevēja prelimināru viedokli, Ministru komiteja dokumentu pārsūta Eiropas Padomes Parlamentārajai asamblejai ( EP dalībvalstu parlamentu pārstāvniecība, kurā darbojas seši Latvijas Saeimas deputāti. Gada laikā asambleja pulcējas četrās sesijās, un katra no tām ilgst vienu nedēļu. Sesiju starplaikā norit darbs specializētās komisijās).

1999. gada laikā likumprojektu apspriež asamblejas Sociālo, veselības un ģimenes lietu, kā arī Zinātnes un tehnoloģijas komiteja. Likumprojekts kopā ar ieteiktajiem labojumiem un papildinājumiem, izteiktiem prelimināra viedokļa veidā, tiek atdots atpakaļ autoriem — Bioētikas komitejas ekspertiem.

2000. gada jūnijā Bioētikas komiteja apstiprina papildināto likumprojektu un atkārtoti nosūta to Ministru komitejai, kuras darba kārtībā tas tiek iekļauts jau laikā, kad Ministru komiteju vada Latvija (saziņā ar EP statūtiem MK sešus mēnešus vada viena no dalībvalstīm angļu alfabēta secībā). Ministru vietnieku (vēstnieku) kārtējā sēdē tiek pausti dažu valstu ierosinātie papildinājumi un tiek pieņemts lēmums likumprojektu tā pašreizējā variantā atkal nosūtīt EP Parlamentārajai asamblejai. Man kā Ministru vietnieku komitejas toreizējam priekšsēdim ir gods 27. novembrī parakstīt Parlamentārās asamblejas prezidentam lordam Raselam Džonstonam adresēto vēstuli ar lūgumu veikt šā likumprojekta atkārtotu analīzi, apspriešanu un balsojumu kārtējā asamblejas sesijā par likumprojekta eventuālu pieņemšanu.

2001. gada janvāra sesijā asambleja uzdod likumprojekta analīzi veikt jau iepriekšminētajām parlamentārajām komisijām, kuru saskaņotu ziņojumu (dokuments 8997) asambleja noklausās, apspriež un balso par katru papildinājumu, kā arī par likumprojektu kopumā jau savā nākamajā — aprīļa — sesijā. Jāpiezīmē, ka atbildīgais referents Francijas parlamentārietis Žans Fransuā Matē ir bioētikas speciālists. Viņa vadībā asambleja ar balsu vairākumu panāk likumprojekta atsevišķu paragrāfu kategoriskāku formulējumu. Vispirms tas attiecas uz orgānu izņemšanu no dzīviem donoriem (tā tiek pieļauta tikai gadījumos, kad nepastāv cita terapeitiska iespēja un donors ir orgāna saņēmēja tiešs radinieks). Ar orgānu izņemšanu saistīta sarežģījuma gadījumā, pat ja pie tā nav vainojami medicīnas darbinieki, donoram tiek paredzēta adekvāta kompensācija. Parlamentārieši pasvītro nepieciešamību valdībām rūpēties par to, lai adopcija nekļūtu par audu un orgānu nelegālas tirdzniecības veidu.

2001. gada 24. aprīlī Parlamentārā asambleja pauž pilnīgu atbalstu likumprojektam, un tas no jauna atgriežas Ministru komitejā.

2001. gada 8. novembrī Eiropas Padomes 43 dalībvalstu ārlietu ministri pieņem šo konvencijas papildprotokolu. Līdz ar to Eiropas Padome var organizēt likuma atvēršanu tā parakstīšanai. 2002. gada 24. janvārī konvencijas papildprotokols tiek atvērts parakstīšanai dalībvalstu valdībām. Pirmās to paraksta Grieķija, Igaunija, Islande, Luksemburga un Slovēnija. Nav šaubu, ka drīz šīm valstīm sekos arī Latvija. Kā jau minēts raksta sākumā, Latvijā spēkā esošais likums nesatur nevienu būtisku pretrunu ar konvencijas papildprotokola prasībām.

Nobeigumā atgriežoties pie šī raksta uzdevumiem, negribu piekrist eirointegrācijas pretinieku apgalvojumiem par ES mazo dalībvalstu nespēju ietekmēt Eiropas likumu izstrādes un pieņemšanas procesu. Konvencijas papildprotokols nav izņēmuma gadījums, un es to izmantoju zināmā mērā kā modeli, lai demonstrētu, ka arī Latvijai jau šodien pat vēl tikai kā ES kandidātvalstij ir pavērta reāla iespēja darboties ekspertu, valdību pārstāvju un parlamentāriešu līmenī. Citu valstu prakse pierāda, ka pat to, ko sākotnēji nespēj panākt nacionālie eksperti, ir iespējams iestrādāt likumprojektos, ja par to interesējas atbilstošā ministrija un informē savas valdības pārstāvi likumizstrādes starptautiskajā institūcijā. Ne mazāk efektīvi ir laikus informēt par pastāvošo problēmu tos savas valsts parlamentāriešus, kuriem ir iespējams piedalīties konkrētā jautājuma apspriešanā un izlemšanā starptautiskajā parlamentārajā forumā — tā specializētajās darba komitejās un plenārsēdēs.

No teiktā varam secināt — ja ir informētība, vēlme un sadarbība, arī starptautisko likumdošanas procesu ir iespējams ietekmēt.

Strasbūrā

2002. gada februārī

Parlamentārās asamblejas debates 2002. gadā 25. janvārī (8. sēde) (skat. Dok. 9300, Kultūras, zinātnes un izglītības komitejas ziņojums).

Rezolūcijas teksts pieņemts Parlamentārajā asamblejā 2002. gada 25. janvārī (8. sēdē).