Par Latvijas slimnīcām, parādiem, finansēšanu

Jevgēnijs Kalējs, Latvijas Slimnīcu biedrības priekšsēdētājs, — “Latvijas Vēstnesim”

Latvijā, pēc pagājuša gada datiem, ir 140 slimnīcas, no kurām 84 pieder pašvaldībām, 45 ir valsts pārziņā, bet 11 ir privātas ārstniecības iestādes. Statistika liecina, ka ar katru gadu slimnīcu skaits valstī samazinās. No vienas puses, var runāt par ārstniecības iestāžu optimizāciju saskaņā ar veselības aprūpes reformas plāniem, no otras puses — par šī fakta ietekmi uz ārstniecības pakalpojumu pieejamību. Slimnīcā neviens nenonāk sava prieka pēc un no laba prāta. Jebkuras problēmas ar veselību padara cilvēka skatījumu uz lietām un parādībām īpaši jutīgu. Nodrošināt slimniekam kvalificētu medicīnisko palīdzību un pārliecību, ka viņa labā tiek darīts viss iespējamais, ir vienlīdz valsts un slimnīcas pienākums. Valsts pacienta tiesības ir garantējusi likumdošanā, turpat noteikti arī slimnīcu pienākumi šo tiesību nodrošināšanā. Taču valsts izpratne par to, ka pienākumu izpildei ir nepieciešami resursi, diemžēl bieži vien ir palikusi “papīra” formātā. Brīdī, kad valdībai jānāk klajā ar jaunu veselības aprūpes finansēšanas likumprojektu — Saeima ar savu lēmumu ir noteikusi, ka tam ir jānotiek pirmdien, 16.septembrī, — slimokases ir parādā Latvijas slimnīcām par sniegtajiem medicīnas pakalpojumiem vairāk nekā 2 miljonus latu. Lai gan tūlīt būs rudens, slimnīcas nav saņēmušas samaksu par šā gada 1.ceturksnī padarīto, sevišķi lieli parādi ir par martu. Taču tā vietā, lai runātu par parādu atmaksu vai meklētu to rašanās cēloņus, notiek diskusijas par neefektīvu slimnīcu pārvaldi un tiek rosinātas jaunas reformas. Kādas tam varētu būt sekas un kas valdībai būtu darāms slimnīcu labā — par to “Latvijas Vēstneša” saruna ar Latvijas Slimnīcu biedrības priekšsēdētāju Jevgēniju Kalēju.

— Pēdējā laika notikumi, kuros iesaistīta gan Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca, gan Latvijas slimnīcas vispār, liek domāt, ka valsts gribētu, lai ārstniecības iestādes bez ierunām un iebildumiem pildītu visus noteikumus, kas tām uzlikti. Bet katram kokam ir divi gali, un katrai problēmai vairāki aspekti. Tā pati valsts, kas grib slimnīcas pastiprināti kontrolēt, nepilda, piemēram, likumu par uzņēmējdarbību un uzspiež slimnīcām tādas medicīnas pakalpojumu cenas, kas neatbilst reālajām izmaksām.

— Vai, runājot par valsts noteiktajām medicīnas pakalpojumu cenām, jūs domājat to izcenojumu, ko nosaka Valsts obligātās veselības apdrošināšanas aģentūra (VOVAA)?

— Jā, runa ir par šīs aģentūras noteiktajām pakalpojumu cenām. Patiesā situācija ir tāda, ka kāds cilvēks, institūcija no malas nosaka, cik maksā medicīnas pakalpojums konkrētā slimnīcā. Diemžēl šīs valsts noteiktās cenas ir daudz mazākas nekā reālās pakalpojumu izmaksas. Mans uzskats — pirms diktēt jaunus noteikumus, ir jāizpilda iepriekš pieņemtie likumi. Man nav zināms, ka kādā citā nozarē, izņemot medicīnu, pakalpojumu cenas noteikšanā netiktu iekļauti, piemēram, izmantoto iekārtu amortizācijas izdevumi. Likumdošanā noteikts arī tas, ka, piemēram, akciju sabiedrībām ir jāparedz attīstības izdevumi, taču valsts, kuras pārziņā esošo slimnīcu vidū ir arī akciju sabiedrības, nosakot slimnīcu sniegto pakalpojumu cenas, attīstības izdevumu ailē paredz nulli.

Aktuāls šobrīd ir jautājums par slimnīcu pārvaldi, bet valsts jau pašreizējai pārvaldei paredz nepietiekamus līdzekļus, nemaz nerunājot par to, ka, piemēram, Stradiņa slimnīcai piedāvātā pārvaldes modeļa izmaksas ir nesalīdzināmi lielākas par pašreizējām. Vai jaunajam pārvaldes modelim nauda tiks paredzēta, ja jau krietni lētākajam “vecajam” tās nepietiek?

Vēlreiz varu tikai atkārtot — valstij vispirms ir jāpilda pašreiz spēkā esošā likumdošana, jānosaka reālajām izmaksām atbilstošas medicīnisko pakalpojumu cenas un atbilstoši tām jānorēķinās ar slimnīcām. Tikai tad, kad tas būs paveikts, var sākt runāt par jauniem noteikumiem un prasībām.

— Vai ir pamats pārmest VOVAA to, ka tā nosaka reālajām izmaksām neatbilstošas cenas?

— VOVAA nosaka cenas to līdzekļu robežās, ko piešķir valsts, tāpēc pārmetumi būtu adresējami valdībai, kas nosaka prioritātes un dala naudu.

— Vai ir veikti aprēķini, cik papildu naudas būtu nepieciešams, lai medicīnas pakalpojumu cenas varētu noteikt atbilstošas izmaksām?

— Šībrīža aprēķini liecina, ka valsts par sniegtajiem medicīnas pakalpojumiem norēķinās 50 līdz 70 procentu apmērā no reālajām izmaksām. Tātad veselības aprūpes budžets būtu jāpalielina vismaz uz pusi.

Protams, vispirms dot naudu un tikai tad sakārtot sistēmu arī nav pareizi, bet, piemēram, tā pati VOVAA ir aprēķinājusi, ka katru gadu valsts paliek parādā veselības aprūpes iestādēm par pamatlīdzekļu — ēku — amortizācijas izdevumiem vien 20 miljonus latu, 15 miljoni latu netiek samaksāti par iekārtu amortizācijas izdevumiem. Šī summa — 35 miljoni latu gadā — nav maksāti visus desmit neatkarības atjaunošanas gadus. Tātad 350 miljoni latu (varbūt mazliet mazāk, jo pirms dažiem gadiem Latvijā vēl nebija tik daudz labas medicīniskās aparatūras kā tagad) valsts nav samaksājusi slimnīcām, kaut gan tas ir skaidrā pretrunā ar likumu par uzņēmējdarbību.

— Ko šie nesamaksātie miljoni nozīmē veselības aprūpes sistēmai?

— Tas atspoguļojas, piemēram, medicīnas darbinieku atalgojumā. Tas ir arī viens no cēloņiem faktam, ka slimnīcas šobrīd dzīvo galvenokārt uz medicīnas tehnoloģiju un medikamentu piegādātāju rēķina. Konkrēti Stradiņa slimnīca vien ir parādā piegādātājiem 1 miljonu latu. Tas ir rādītājs no vienas puses. No otras puses — Latvijā darbojas aptuveni 40 medicīnas iekārtu un medikamentu piegādes firmas. Viena no tām, kas piegādā ļoti labus medikamentus, aplēsusi, ka slimnīcu kopējie parādi tikai šai kompānijai vien ir aptuveni miljons latu. Loģiski, ka šī kompānija gatavojas sūdzēt slimnīcas tiesā ar visām no tā izrietošajām sekām.

— Vai šādos apstākļos runāt par radikālām pārmaiņām visas valsts sekundārās veselības aprūpes sistēmā, akcentējot tieši slimnīcu pārvaldi, ir pārsteidzīgi?

— Turklāt mums — pašām slimnīcām — neviens nav jautājis mūsu pašu domas par to, kādai būtu jāizskatās katras konkrētas slimnīcas pārvaldei. Gluži otrādi — mums pat tika ieteikts neko nedarīt šajā ziņā, jo spēkā esošais Komerclikums un to pavadošie dokumenti paredz, ka veselības aprūpes iestādēm tiks noteikts īpašs statuss, kāds — to pašlaik izstrādā Labklājības ministrija, un neviena slimnīca to vēl nezina. Un ir vairāk nekā skaidrs, ka nekad nevarēs pastāvēt pilnīgi vienāda forma visām veselības aprūpes iestādēm valstī. Tām jau šobrīd ir dažādi īpašnieki, dažādas uzņēmējdarbības formas, un to visu vienādot nav iespējams. Varbūt būs divi trīs varianti un atbilstoši tiem izstrādāti paraugstatūti, bet nekad viena unificēta forma un viens unificēts pārvaldes modelis.

— Latvijas slimnīcas jau tagad atrodas pārveides procesā — pakāpeniski tiek ieviests tā sauktais māsterplāns.

— Jā, un, nepabeidzot vienu reformu, otras sākšana var tikai traucēt un radīt liekus laika un naudas tēriņus. Nav loģiski mainīt pārvaldes struktūru slimnīcā, kas, iespējams, atbilstoši māsterplānam tiks reorganizēta vai pat likvidēta. Pēc struktūrplāna ir noteikts, ka būs vairāki slimnīcu tipi — daudzprofila slimnīcas, lokālās slimnīcas utt. Iespējams, ka viena veida slimnīcām varētu būt viena veida pārvaldes modelis, jo tās visas būs aptuveni vienādas.

— Nedaudz atgriezīsimies pie medicīnas pakalpojumu cenām un izmaksām. Šis jautājums, tikai nedaudz citā griezumā, tika minēts arī pirms neilga laika uzvirmojušajā satraukumā par nelegālo maksājumu problēmu. Lai izstrādātu variantus šo maksājumu novēršanai, gan valsts, gan sabiedriskās organizācijas rīkoja dažādas apspriedes. Viens no piedāvātajiem variantiem bija izstrādāt stingrus cenrāžus katrai ārstniecības manipulācijai, kuriem atbilstoši pacienti varētu norēķināties ar ārstu vai slimnīcu. Bet medicīnas pakalpojumu cenas, šoreiz nerunājot par to atbilstību izmaksām, taču jau ir noteiktas, cenrāži slimnīcās ir, bet maksāšana aploksnēs tāpat notiek.

— Cenrāži medicīnas pakalpojumiem tiešām ir, bet nav noteikta stingra robeža, par kuriem pakalpojumiem maksā valsts, par kuriem — pacients. Pašlaik likumdošanā ir noteikts, ka par neatliekamo medicīnisko palīdzību valsts maksā 100 procentu apmērā. Bet līgumā starp valsti un konkrēto slimnīcu tiek ierakstīts, ka neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanai tiek paredzēti, piemēram, 100 tūkstoši latu gadā. Spilgts, bet diemžēl ļoti negatīvs piemērs ir pašreizējā situācija Rīgas Dzemdību namā. Dzemdības ir neatliekamā palīdzība, tas katram ir skaidrs, un valsts to arī ir paziņojusi — par dzemdībām Latvijā nav jāmaksā. Bet Dzemdību nama sniegtā informācija liecina, ka šī gada 3. septembrī valsts ir parādā par sniegtajiem dzemdību palīdzības pakalpojumiem teju 224 tūkstošus latu. Tātad, no vienas puses, tiek deklarēts par bezmaksas dzemdību pakalpojumiem un ārstniecības iestādes tos atteikt nedrīkst, no otras puses, valsts nosaka kvotas, limitē pakalpojumu apmaksai domātos līdzekļus.

— Kas būtu jādara, lai šo situāciju mainītu?

— Valstij būtu stingri jānosaka, kurus pakalpojumus apmaksā valsts, par kuriem ir jāmaksā pacientam. Nevis ārstniecības iestādes vadītājam būtu jādomā, kurus pakalpojumus noteikt par maksu, piemēram, dzemdības ūdenī, īpašu atsāpināšanas metožu lietošana, valstij tas būtu jāpasaka. Vēl viens negatīvs piemērs — tā sauktās mākslīgās nieres izmantošana jeb asins dialīze. Ja tā tiks atlikta, pacients vienkārši nomirs, tā ir vistiešākā neatliekamā medicīniskā palīdzība. Bet, piemēram, Liepājas slimnīcai šomēnes beidzas valsts piešķirtais limits šī pakalpojuma sniegšanai, tātad viss Kurzemes reģions atlikušos trīs gada mēnešus paliek bez mākslīgās nieres. Protams, ārsti nevienam, kam šis pakalpojums ir nepieciešams, nomirt neļaus, tikai neviens slimnīcai par šo pakalpojumu nesamaksās. Vēl viens piemērs. Latvijas Republikas Satversmē ir noteikts, ka ārstniecības pakalpojumi pienākas ikvienam, bet VOVAA nosaka, ka valsts maksā tikai par tiem, kas ir reģistrējušies pie ģimenes ārsta. Bet ko darīt ar Rīgas “bomzi”, kas ir apsaldējies un aizvests uz Valsts apdegumu centru. Centrs palīdzību atteikt nevar, jo tā ir neatliekama, kaut skaidri zina, ka par šī pacienta ārstēšanu valsts nemaksās.

— Kā slimnīcas šādos apstākļos var strādāt?

— Vienīgais glābiņš ir jau minētie piegādātāji. Piegādātāji, kas no tās pašas Stradiņa slimnīcas ir ar mieru gaidīt miljonu latu, nodrošina to, ka šis miljons tiek izmaksāts mediķu algās, tiek veikti norēķini par elektroenerģiju, ūdeni utt.

— Taču tā nav izeja, bet riskants pagaidu risinājums.

— Jā, lai rastu izeju, valstij, pirmkārt, ir jāpilda pašas pieņemtie likumi, jāmaksā par to, ko tā ir apņēmusies, un tādā apmērā, ko tas patiešām maksā. Tas atrisinās visas lielākās veselības aprūpes problēmas. Otrkārt, likumdošanā ir minēts tāds termins kā valsts apmaksāto medicīnas pakalpojumu minimums. Ārstniecības likums šo minimālo pakalpojumu groza noteikšanu ir deleģējis Ministru kabinetam, Ministru kabinets — VOVAA, turklāt noteiktās naudas ietvaros, taču aģentūra pati to arī nav izdarījusi, bet uzlikusi par pienākumu reģionālajām slimokasēm. Slimokase ir pašvaldību institūcija, kurā reti kad ir pārstāvēts medicīnas profesionālis. Un šie cilvēki ir tie, kas pasaka, par ko tiks maksāts, par ko ne.

— Varbūt šādā gadījumā, jūsuprāt, nav jēgas izstrādāt arī jaunu veselības aprūpes finansēšanas likumu, bet labāk un efektīvāk ir sakārtot esošo likumdošanas bāzi?

— Nelaime ir tā, ka esošie likumi ir pretrunā viens ar otru, un, pēc manām domām, efektīvs būtu likums, kas atceltu visus iepriekšējos ar veselības aprūpes pakalpojumu apmaksu saistītos normatīvos aktus un pakļautos tikai Satversmei un Ārstniecības likumam. Lietas kļūtu pārskatāmas un saprotamas. Diemžēl pašreiz pieejamais veselības aprūpes finansēšanas likuma projekts neapmierina nevienu — ne pašvaldības, ne darba devējus — slimnīcas, ne darba ņēmējus — pašus mediķus. Apmierināta ir tikai valsts — Labklājības ministrija.

Liena Pilsētniece, “LV” iekšlietu redaktore